根据专利法第十九条二款规定，兹委托______(地址：______)
专利代理人______代为办理
名称为______的发明创造
申请 □发明专利
□实用新型专利
□外观设计专利
授权上述代理人办理，
□申请、审批、批复程序中的有关事宜。
□异议程序中的有关事宜。
□无效程序中的有关事宜。
□其他有关事项。
委托人(单位或个人)______(盖章或签字)
委托单位代表人______(盖章或签字)
___年___月___日
注意事项：
1.本表应认真填写，字体应端正清晰。
2.表中的方格“□”供填表人在填写选择项目时使用，若有方格后所述情况，应在方格内标上“√”号。