大土押[ ]字第00 号
本合同双方当事人：
抵押人 (以下简称甲方)：
抵押权人(以下简称乙方)：
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》、《中华人民共和国土地管理法》、《江苏省土地管理条例》及其他有关法律、法规之规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就抵押土地使用权及地上建筑物和其他附着物达成如下协议：
第一条：甲方以出让(划拨)方式取得位于 ，地号为 的地块的土地使用权，土地使用权证号为 [ ]字第 号，土地面积 平方米，抵押面积 平方米，土地规划用途为 用地 ，土地使用权年限自 年 月 日至 年 月 日止。
经土地价格评估，甲方土地使用权价格： 元/平方米，评估用途：土地使用权抵押，评估使用年期 年。