合同编号：____________
保管人：_________________ 签订地点：___________
寄存人：_________________ 签订时间：___________
第一条 保管物 （注：空格如不够用，可以另接）
保管物名称 | 性质 | 数量 | 价值 | 瑕疵 | 保管费 |
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合计人民币金额（大写）： ￥： | |||||
第二条 保管场所：________________________________________。
第三条 保管方法：________________________________________。
第四条 保管物（是/否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：_______________________________
第五条 保管物中（是/否）有货币、有价证券或者其他贵重物品，具体如下：________________________
第六条 保管期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
第七条 寄存人交付保管物时，保管人应当验收，并给付保管凭证。
第八条 寄存人（是/否）允许保管人将保管物转交他人保管。
第九条 寄存人（是/否）允许保管人使用或者（是/否）允许保管人许可第三人使用保管物。
第十条 保管费的支付方式与时间：________________________________________。
第十一条 寄存人未向保管人支付保管费的，保管人（是/否）可以留置保管物。
第十二条 保管期限届满，保管人应当将保管物及孳息归还寄存人。
第十三条 保管人违约责任：_________________。
寄存人违约责任：_________________。
第十四条 合同争议的解决方式：本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或申请调解解决；协商或调解不成的，按下列第__种方式解决：（只能选择一种）
（一）提交_________________仲裁委员会仲裁；
（二）依法向_________________人民法院起诉。
第十五条 本合同自保管物（交付／_________________）时成立。
第十六条 其他约定事项：________________________________________
保 管 人 保管人（章）： 住所： 营业执照号码： 身份证号： 法定代表人： 委托代理人： 电话： 传真： 开户银行： 账号： 税号： 邮政编码： | 寄 存 人 寄存人（章）： 住所： 营业执照号码： 身份证号： 法定代表人： 委托代理人： 电话： 传真： 开户银行： 账号： 税号： 邮政编码： |
北京市工商行政管理局制定
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