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第一单元 精神与中枢神经系统疾病用药
第一节 镇静与催眠药
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
1.巴比妥类——抑制中枢神经系统。
●小剂量——镇静、催眠;
●中剂量——麻醉;
●大剂量——昏迷，甚至死亡。
●脂溶性高，作用快——异戊巴比妥;
●脂溶性低，作用慢——苯巴比妥。
.苯二氮(艹卓)类——激动苯二氮(艹卓)受体——抑制中枢神经系统。
●地西泮、氟西泮、氯硝西泮、劳拉西泮
●阿普唑仑
地西泮——吸收最快。
【地西泮】——用于：
1.焦虑镇静催眠
2.抗癫痫——补充：癫痫持续状态——首选。
3.抗惊厥，并缓解炎症所引起的反射性肌肉痉挛、肌紧张性头痛;家族性、老年性和特发性震颤;
4.手术麻醉前给药。
镇静焦虑助睡眠，
癫痫持续是首选;
对抗惊厥效果好，
中枢肌松解痉挛。
地西泮口诀
【注意事项】
(1)原则上不应作连续静脉滴注，但在癫痫持续状态时例外。
(2)不要骤然停药——防止反跳现象。
(3)治疗癫痫时，可能增加癫痫大发作的频度和严重度，需要增加其他抗癫痫药用量。
3.其他类——特异性更好、安全性更高。
(1)环吡咯酮类——佐匹克隆、艾司佐匹克隆
——镇静催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥。
(2)含咪唑并吡啶结构——唑吡坦——仅具有镇静催眠作用。
(二)典型不良反应
1.巴比妥类
①常见：“宿醉”现象——嗜睡、精神依赖性、步履蹒跚、肌无力。
②依赖性——强烈要求继续应用或增加剂量，或出现心因性依赖、戒断综合征。
③剥脱性皮疹(可能致死)——立即停药!
2.苯二氮(艹卓)类
①耐药性;
②突然停药——反跳现象、依赖性、残余(后遗)效应。
③精神运动损害——嗜睡、步履蹒跚、共济失调。
3.其他类
①唑吡坦：共济失调、精神紊乱。
②佐匹克隆：嗜睡、精神错乱、酒醉感、戒断现象。
(三)药物相互作用
主要强调——巴比妥类——肝药酶诱导剂——加速自身代谢，还可加速其他药物代谢——降低疗效。
①合用乙酰氨基酚类药——降低乙酰氨基酚类药疗效，增加肝中毒危险。
②与糖皮质激素、洋地黄类、环孢素、奎尼丁、三环类抗抑郁药合用——降低药效。
③与抗凝血药合用——抗凝作用减弱。
二、用药监护
(一)依据睡眠状态选择用药
(1)入睡困难——首选——艾司唑仑、扎来普隆。
为改善起始睡眠(难以入睡)和维持睡眠质量(夜间觉醒或早间觉醒过早——唑吡坦、艾司佐匹克隆。
(2)焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者——氟西泮、三唑仑(“******”)。
忧郁型的早醒失眠者，在常用催眠药无效时，可配合抗抑郁药。
(3)睡眠时间短，且夜间易醒早醒——夸西泮。
(4)精神紧张、情绪恐惧或肌肉疼痛所致失眠——氯美扎酮;
(5)自主神经功能紊乱，内分泌平衡障碍及精神神经失调所致失眠——谷维素。
(6)老年失眠——10%水合氯醛，起效快。
(7)偶发失眠——唑吡坦、雷美替胺。
安眠药首选
A偶尔失眠——唑吡坦;
B紧张——氯美扎酮;
C老人——水合氯醛;
D入睡困难——艾司唑仑，扎莱普隆;
E早醒——氟、夸西泮、三唑仑。
安眠药口诀
偶尔失眠唑吡坦，老了就用水氯醛。
早醒浮夸迷魂水，艾扎搞定睡困难 。
特别紧张怎么办?氯美扎酮不再烦。
(二)注意用药的安全性
(1)耐药性及依赖性——应交替使用。
(2)服用后应注意避免驾车、操纵机器和高空作业。
(3)服用期间不宜饮酒——增强睡眠程度，加重头痛、头晕。
(三)关注巴比妥类的合理应用
(1)过敏反应
患者易出现皮疹，严重者可能发生剥脱性皮疹和史蒂文斯-约翰综合征(可能致死)。
(2)静脉注射——
呼吸抑制、暂停，支气管痉挛，瞳孔缩小、心律失常、体温降低甚至昏迷。
(四)关注老年人对苯二氮(艹卓)类的敏感性和“宿醉”现象
(1)老年人对苯二氮(艹卓)类药物较敏感——服用药后，可产生过度镇静、肌肉松弛作用;觉醒后可发生震颤、颤抖、思维迟缓、运动障碍、步履蹒跚、肌无力等“宿醉”现象，极易跌倒和受伤——必须告知患者晨起时宜小心。
(2)静脉注射——更易出现呼吸抑制、低血压、心动过缓甚至心跳停止。