执业药师西药学2017难点之抗寄生虫病药

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　　第十八单元　抗寄生虫病药

　　第一节　抗疟药

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点——顺序调整TANG。

　　1.氯喹——控制症状首选药。

　　能杀灭红细胞内期疟原虫;对恶性疟有根治作用。

　　不足：对红细胞外期的疟原虫无效——不能作病因性预防和良性疟的根治。

　　机制——

　　①抑制DNA复制和转录，并使DNA断裂，抑制疟原虫繁殖;

　　②干扰虫体内环境，抑制疟原虫的生长繁殖。

　　临床用于：

　　①控制疟疾的急性发作和根治恶性疟;

　　②阿米巴肝炎或肝脓肿——甲硝唑治疗无效或禁忌者;

　　③免疫抑制作用——治疗类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和肾病综合征。

　　2.青蒿素——控制症状——我国研制的首选抗疟药。

　　机制——通过产生自由基，破坏疟原虫的生物膜、蛋白质等最终导致虫体死亡。

　　对红细胞内期疟原虫有强大的杀灭作用。

　　不足——对红细胞外期疟原虫无效。

　　临床用于：控制间日疟和恶性疟的症状，以及耐氯喹虫株;也用于凶险型恶性疟如脑型疟(易透过血-脑屏障)和黄疸型疟疾。

　　不足——

　　①复发率较高。

　　②疟原虫可对青蒿素产生耐药性，合用磺胺多辛和乙胺嘧啶可延缓耐药性发生。

　　3.奎宁

　　——和氯喹相似，但不良反应较多，主要用于耐氯喹的恶性疟，尤其是脑型。

　　4.伯氨喹——控制复发和阻止疟疾传播的首选药。

　　对红细胞外期及配子体均有较强的杀灭作用。

　　不足——对红细胞内期作用较弱，对恶性疟红细胞内期无效——不能控制症状发作。

　　5.乙胺嘧啶——病因性预防。

　　对原发性红细胞外期疟原虫有抑制作用。

　　含药的血液被蚊虫吸入后，能阻止疟原虫在蚊虫体内增殖——病因性预防。

　　机制——抑制疟原虫的二氢叶酸还原酶，影响疟原虫叶酸代谢过程，阻碍核酸合成——你想起了谁?

　　与磺胺类或砜类合用，可阻断叶酸代谢的两个环节，增强疗效，减少耐药性。

　　乙胺嘧啶

　　【马上小结】抗疟药作用及临床应用

　　药物作用应用

　　1.氯喹杀灭红内期;

　　根治恶性疟;

　　奎宁更适用于脑型恶性疟控制症状发作

　　2.青蒿素

　　3.奎宁

　　4.伯氨喹红外期;杀灭配子体控制复发和传播

　　5.乙胺嘧啶抑制红外期、蚊虫体内病因预防

　　抗疟药口诀【TANG】

　　乙胺预防伯氨传，

　　氯奎青青发作管。

　　进入疟区怎么办，

　　乙胺嘧啶来防范。

　　控制症状用氯喹，

　　根治须加伯氨喹。

　　伯氨喹，能耐大，

　　防止传播和复发。

　　(二)典型不良反应

　　1.氯喹、伯氨喹、哌喹

　　①常见——头晕、头痛、失眠、精神错乱、

　　面部和唇周麻木。

　　②“金鸡纳”反应(奎宁或氯喹)。主要：感官毒性——视野缩小、角膜及视网膜变性——最严重的反应——角膜及视网膜变性，常不可逆且可致失明。大剂量可致耳鸣或神经性耳聋(不可逆)。

　　③氯喹对神经肌肉接头有直接抑制作用。

　　④葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者——服用伯氨喹——急性溶血性贫血——特异质反应。

　　2.青蒿素——腹泻、腹痛、四肢麻木、网织红细胞一过性减低。

　　3.乙胺嘧啶——味觉改变或丧失、舌头疼痛、烧灼感及针刺感、口腔溃疡、食道炎所致的吞咽困难、腹泻。叶酸缺乏——巨细胞贫血、白细胞减少症。

　　(三)禁忌证

　　1.妊娠期、哺乳期。

　　2.葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者、系统性红斑狼疮及类风湿性关节患者——禁用伯氨喹。

　　(四)药物相互作用

　　1.氯喹+伯氨喹——根治间日疟。

　　2.伯氨喹不宜与其他具有溶血作用和抑制骨髓造血功能的药物合用。

　　二、用药监护

　　(一)规避“金鸡纳”反应

　　耳鸣、头痛、恶心、呕吐、视力、听力减退，严重者暂时性耳聋。24h内剂量大于4g时，可直接损害神经组织并收缩视网膜血管，出现视野缩小、复视、弱视等。

　　大剂量中毒——抑制心肌、扩张外周血管而致血压骤降、呼吸变慢变浅、发热、烦躁、谵妄等，多死于呼吸麻痹。

　　(二)应用前宜询问患者疾病史

　　(1)氯喹——肝肾功能不全、心脏病、重型多型性红斑、血卟啉病、牛皮癣及精神病患者慎用。

　　(2)乙胺嘧啶——对意识障碍者、巨细胞性贫血者、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者慎用。

　　(三)推荐联合用药

　　(1)治疗推荐：氯喹+伯氨喹。

　　(2)恶性疟脑型——静脉滴注奎宁。

　　(3)耐氯喹的恶性疟虫株——首选磷酸咯萘啶(我国研制)或甲氟喹。

　　(4)为防止耐药，提倡——乙胺嘧啶(或甲氧苄嘧啶)+磺胺药(磺胺多辛或氨苯砜)联合应用——双重阻断。

　　第二节　抗肠蠕虫药

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.哌嗪——蛔虫和蛲虫——不良反应小，尤其适用于儿童。

　　机制——改变虫体肌细胞膜的离子通透性，使肌细胞超极化，减少自发电位发生，使蛔虫肌肉松弛，虫体不能在肠壁附着——随粪便排出体外。

　　2.甲苯咪唑——首选用于蛔虫病、蛲虫病、钩虫病和鞭虫病。

　　机制——使蠕虫的体被和脑细胞中的微管消失;直接抑制虫体对葡萄糖的摄取，减少ATP生成，使其无法生长、繁殖——死亡。尚能抑制虫卵发育，因而能控制传播。

　　口服难吸收(对宿主影响较小)，在肠道内浓度较高(杀灭肠道寄生虫有利)。

　　3.阿苯达唑——蛲虫病首选。

　　囊虫病、包虫病亦可。

　　机制——与甲苯咪唑相似，高效、广谱、低毒。

　　4.噻嘧啶——蛔虫、蛲虫和钩虫。

　　机制——抑制虫体乙酰胆碱，造成神经肌肉接头处乙酰胆碱堆积，神经肌肉兴奋性增高，肌张力增强，使虫体肌肉麻痹——排出体外。

　　5.吡喹酮——广谱。血吸虫等吸虫病，绦虫病(首选)、囊虫病。机制——

　　(1)促使血吸虫虫体肌细胞膜外的钙内流，引起虫体肌肉强直性挛缩与瘫痪。在宿主体内服用后数分钟即发生虫体肝移，同时引起代谢障碍、免疫系统吞噬，最后消灭虫体。

　　(2)损伤虫体表皮层——空泡变，表皮抗原暴露，而易遭受宿主的免疫系统攻击，促使虫体死亡。

　　(二)典型不良反应

　　1.哌嗪类——常见：腹痛、腹泻、眩晕、嗜睡、幻觉、焦虑、妄想、疲乏。

　　2.咪唑类——十分常见：头晕、失眠、口干、疲倦、药热、畏寒。用于治疗蛔虫病时，可发生口吐蛔虫的反应。

　　3.嘧啶类——治疗量时毒性很低，较大量时才有。

　　(三)禁忌证

　　1.哌嗪类——肝肾功能不全、有神经系统疾病者。

　　2.咪唑类

　　(1)左旋咪唑——肝肾功能不全者、妊娠妇女早期、原有血吸虫病者。

　　(2)阿苯达唑、甲苯咪唑——妊娠及哺乳期、2岁以下、严重肝、肾、心功能不全及活动性溃疡病者。

　　3.嘧啶类——1岁以下、妊娠期、肝功能不全者。

　　二、用药监护

　　注意——阿苯达唑在治疗囊虫病特别是脑囊虫病时——

　　服药后2～7日出现——头痛、发热、皮疹、肌肉酸痛、视力障碍、癫痫发作。

　　原因——囊虫死亡释出异性蛋白。

　　处理——糖皮质激素、降颅压、抗癫痫。

　　三、主要药品

　　1.哌嗪

　　【适应证】蛔虫和蛲虫感染。

　　【注意事项】对人体(尤其是儿童)具有潜在的神经肌肉毒性，应避免长期或反复过量使用。

　　2.阿苯达唑

　　【注意事项】

　　蛲虫病易自身重复感染——治疗2周后应重复治疗1次。

　　3.甲苯咪唑

　　【注意事项】

　　(1)蛔虫感染较重者服药后——蛔虫游走，造成腹痛或吐蛔虫，甚至引起窒息——处理：加用左旋咪唑。

　　(2)腹泻者——应在腹泻停止后服药——因虫体与药物接触少，治愈率低。

　　4.噻嘧啶

　　5.吡喹酮——血吸虫病、华支睾吸虫病、肺吸虫病、姜片虫病、绦虫及囊虫病。

　　【注意事项】

　　虫体被杀死后释放出大量抗原物质——发热、嗜酸粒细胞增多、皮疹，偶可引起过敏性休克。

　　【附——教材散落知识点，TANG小结】

　　①蛔虫病、鞭虫病、蛲虫病——首选：甲苯咪唑、阿苯达唑。

　　蛲虫——阿苯达唑;

　　吸虫、绦虫——吡喹酮。

　　钩虫——首选：三苯双脒。

　　②抗贾第鞭毛虫病——甲硝唑。

　　③抗卡氏肺孢子虫药——复方磺胺甲(口恶)唑;还有戊烷脒、伯氨喹(与克林霉素合用)。

　　④抗弓形虫药——磺胺嘧啶+乙胺嘧啶。

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