随着时间一天一天的过去越来越多的人开始学会撰写合同。合同的作用首先是保护当事人双方的正当权利，你是不是还不太会撰写合同呢？出国留学网编辑经过搜集和处理，为你提供离婚协议范本样本，请继续阅读本文相关内容！
离婚协议范本样本(篇1)
男方：张___，身份证号：_______，住_____省_____市_____区_____路_____栋_____单__________号。
女方：李___，身份证号：_______，住_____省_____市_____区_____路_____栋_____单__________号。
男、女双方于________年经人介绍认识，交往___后，________年____月____日双方在______民政局办理结婚登记。________年____月____日儿子(女儿)出生，取名_____。因夫妻感情不和(或性格不合等原因)，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，达成如下协议：
一、男方张___自愿与女方李___离婚。
二、关于孩子抚养权、探望权的约定：
儿子(女儿)______由男(女)方______抚养，女(男)方____每月____日之前支付儿子(女儿)____生活费_________，直到儿子(女儿)_____能独立生活为止，教育费、医疗费凭票据男(女)方各自承担二分之一。
在不影响孩子的生活、学习的前提下，女(男)方_____(指没有直接抚养孩子的一方)每月可探望儿子(女儿)____两次，探望当天晚上孩子可与探望方共同生活，男(女)方______(指直接抚养孩子的一方)应予以配合。
三、夫妻共同财产约定：
1、关于房产的约定：
(1)、位于______省 _______市______区______路_______栋______单_________号的房屋，系双方在婚(前)后共同购买，男方支付首付款________，女方支付首付款_________，双方共同向______按揭贷款____万____，主贷人为_____，双方已经偿还______本金及利息________，尚欠______本金及利息_________。经协商，双方确定房屋归男(女)方所有，房屋过户所产生的相关税费由男(女)方(即得到产权的一方)承担，______的本金及利息由男(女)方(即得到产权的一方)偿还。放弃产权的一方要协助得到产权一方办理提前还贷、涂销抵押、产权过户、产权登记等手续。
(2)、得到产权的一方自愿补偿放弃产权一方________，在签订协议当天补偿放弃产权的一方________，办理离婚登记当天支付_____万____，剩余款项在离婚后____日内支付完毕。
2、关于夫妻存款的约定：
夫妻关系存续期间双方共有存款为________，其中男方名下有_____万____存款，女方名下有________存款，双方各自分得_____万____。
3、关于夫妻车辆的约定：
夫妻关系存续期间双方共同购买汽车一辆，车牌号为______，现登记在_____名下，双方同意该车辆归方所有，取得车辆的一方补偿没有取得车辆的一方_________，该款于________年____月____日前付清。
4、关于其他财产的约定：
男、女双方婚前个人财产归各自所有，婚后的个人生活用品以及个人首饰归各自所有。
三、夫妻债权债务的约定：
夫妻双方没有共同的债权债务，夫妻各自名下的债权由债权人本人享有权利，债务由债务人本人承担责任。
四、关于隐瞒、虚报、转移婚内财产的约定：
男、女双方在签订本协议时均没有隐瞒、虚报、转移婚内共同财产，如有隐瞒、欺骗，一经核实，自愿放弃该财产，双方对此条款均予以确认。
五、违约条款：
本协议双方均自愿履行，任何一方违反本协议，均自愿赔偿对方万____。
以上协议是双方真实的意思表示，协议一式三份，自双方在民政部门办理离婚登记后生效。
男方：____________
女方：____________
________年____月____日
________年____月____日
离婚协议范本样本(篇2)
男方：______，______族，______年______月______日生，住______省______市，身份证号码：__________________
女方：______，______族，______年______月______日生，住______省______市，身份证号码：__________________
男方______与女方______于______年______月认识，于______年______月______日在______市民政局登记结婚，婚后于______年______月______日生育一儿子，名______。两人因性格不合，致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养，抚养费及探视权：
1、儿子______由男方抚养，随同男方生活，抚养费(含抚养费、教育费、医疗费)由男方全部负责。
2、女方对孩子没有探视权，如果不遵守约定，可追究其法律责任。
三、夫妻双方共同财产的处理：
1、现金：男方应于______年______月______日前一次性支付______万____给女方，女方手里的存款归女方所有。
2、其他财产：婚前双方各自财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有，其余财产归男方。
四、债务的处理：男女双方现负债共五万____，由男方自行承担。
五、违约责任的约定：任何一方不按本协议所规定履行支付款项义务的，应付违约金五万____给对方。
六、协议生效时间的约定：本协议一式______份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。
七、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院提起诉讼。
男方：_______女方：________
____年____月____日____年____月____日
离婚协议范本样本(篇3)
男方姓名：____出生年月：____民族：____身份证号：____住址：________
女方姓名：____出生年月：____民族：____身份证号：____住址：________
双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。（结婚证号码：____），并生有1名婚生女（姓名____，____年____月____日出生）
现因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，就自愿离婚一事达成如下协议：
一、双方自愿解除夫妻关系。
二、婚生女____由女方直接抚养。抚养期间，男方承担婚生子的抚养费（包括医疗费、教育费、保险费）____元；
女方应悉心抚养婚生子，不得有虐待、遗弃、家庭暴力行为；
男方每个月能够探望婚生女____次，也能够到校园探望，每周可与婚生女共同居住____天，寒暑假能够共同居住____天，女方有协助的义务；
探望权的行使以不影响学业为准。
任何一方对婚生女身心健康有损害行为的，将视为放弃抚养、教育的权利和义务，另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权；
三、财产分割
（1）双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定；
双方认可婚后个人随身物品归个人所有。个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品____等个人专用物品。
婚前财产：男方____女方
婚前个人债权债务：男方____女方
婚姻存续期间个人债权债务：男方____女方
（2）女方自离婚证领取之日起，取得下列夫妻之间共同财产的所有权：彩电一台、____冰箱一台、____洗衣机一台、____空调一台、____家俱一套、____组合音响____一套、生活日用品____件，总计约____元；
银行存款____元，归女方____元，男方____元；运营出租车，作价____元，归女方____元，男方____元。
（3）双方确认无其它共同债权、无共同债务。
四、男方确认给女方经济补偿____元；
五、离婚后，一方不得干扰另一方的生活，不得向第三方泄漏另一方的个人保密和商业秘密，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则承担违约金____元。
六、双方确认对方是完全民事行为潜力的人，能够自行处分自己的行为和财产。
七、本协议经双方签字后，待有效的法律文书生效时具有法律效力。双方承诺对该协议书的字词义十分清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。
八、本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记部门保留一份。在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
男方：________女方：________
____年____月____日____年____月____日
离婚协议范本样本(篇4)
男方：____，____年____月____日出生，民族____，工作单位：________________，现住址：________________________。
女方：____，____年____月____日出生，民族：____，工作单位：________________，现住址：____________________。
双方于____年____月____日在____市____城区(县)人民政府的民政部门登记结婚，现因感情不和等(注：指感情不和等)的原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《婚姻法》的规定达成如下协议：
一、男方____与女方____自愿离婚。
二、子女的抚养：
1、双方于____年____月____日生育有一儿子，取名：____，离婚后儿子随男方直接抚养生活，由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)，直到孩子完成大学教育阶段止。
2、女方(注：指未直接抚养的一方)可在每月的第1周星期六起至周日接儿子随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望，可提前一天由双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子十周岁以上时，探望权的行使应尊重儿子的意见，不可强行按本协议执行。
三、夫妻共同财产的分割：
1、房产：无。离婚协议书离婚程序2、机动车辆：无。
3、股权、股票、债券等：无。
4、债权与债务：无。
5、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。
四、其他协议事项：无。
上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。立协议人：
男方：(签章)女方：(签章)
XX年XX月XX日XX年XX月XX日
(本协议一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份。第2篇：涉外婚姻离婚协议书
本离婚协议签订于XX年XX月XX日，签订本协议的双方为(以下简称
丈夫身份证号：妻子身份证号：
鉴于以下情况：
1、协议双方已于XX年XX月XX日在中国登记为合法夫妇。并且双方未生育子女。
2、协议双方在此表示，对双方因婚姻关系而发生的全部共同财产、收入、资产及负债的相关信息均已完全了解。
3、经过友好协商，双方对于婚姻存续期间的财产分割以及离婚后各自权利、义务分配达成一致。
为了维护双方的合法权利，双方根据中华人民共和国婚姻法及相关法律法规达成如下协议：
第一条：离婚及财产分割
1、双方由于夫妻感情破裂而均同意离婚。
2、在本协议签订后，双方同意准备好必备的材料文件，向相关的政府民政部门办理离婚登记手续。
3、夫妻双方经过协商，对于财产分割达成一致协议(参见附件一)。
第二条：退休金、保险金、养老金、继承权的免除
协议任何一方放弃对另一方离婚后的任何或全部有关生活扶助费的请求权。双方并确认离婚后另一方养老金、保险、或者其他类似属于另一方的福利属于私人财产。双方将放弃离婚后对于另一方养老金、保险、或者其他类似属于另一方福利的请求权。同时离婚后双方放弃对于对方的继承权。
第三条：先前及将来的负债及缴付
协议双方同意他或她没有并不应当承担另一方以其自己名义承担的负债、义务或其他职责，也没有也不应当承担另一方自身应当承担的合法义务。
除非本协议有其他例外规定，协议双方同意并且担保他或她不存在任何可能导致另一方资产受到损失的负债或义务。协议任何一方将免除或保证另一方不受到任何因违反本协议而导致另一方所应当承担的义务或支出。
第四条：将来所有权及义务
任何一方对现在处于其完全所有、占有的不动产或者个人财产，应当独立于另一方，并归其自己所有，另一方不得对对方所有的财产提起确认之诉、给付之诉和形成之诉等诉讼。上述财产包括并不限于动产、不动产、以及银行帐户中的金钱、股票、债券、合伙受益及所有其他投资或证券所得受益。
第五条：免责条款
1、除非本协议有其他规定，协议双方同意放弃并且永久放弃其现在对另一方所享有的一切诉请或者其他权利。
第六条：法律费用
在双方离婚诉讼过程中，若任何一方聘请法律顾问的，该费用应当由聘用方独自承担。但若因任何一方违反本协议约定而导致诉讼的，诉讼相关费由违约方承担。
第七条：副本
本协议一式2份，各份都作为协议的原本。
第八条：协议生效
本协议自双方签订之日起成立，自双方离婚生效之日起生效。
作为上述证明，协议双方签署本协议的两份原件，每份都应当视为本协议的原件，最先签署份原件的日期作为本协议签署日期。
合同签字方：丈夫：日期：
妻子：日期：
双方确认的见证人：日期：
附件：
1、双方各自名下的不动产归各自所有;
2、车架号为的品牌小轿车及车牌归所有;
3、婚姻存续期间各自的工资及收入归各自所有;
4、双方各自名下的保险、存款、投资、股票、债券、债权、债务各归各承担;
5、双方各自的私人物品，包括但不限于：衣服、书籍、首饰、饰品、电脑、文件、日用品、其他私人物品归各自所有。
6、以下目录列明归丈夫所有。
离婚协议范本样本(篇5)
甲方：__________________
身份证号：________________________________
乙方：__________________
身份证号：________________________________
甲、乙双方于__________年________月_______日在_________________区人民政府办理结婚登记手续。婚后于__________年________月_______日生育一儿子，名________。因双方性格不合生活习惯不同等无法共同生活，夫妻感情完全破裂，已无和好可能，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：
一、甲、乙双方自愿离婚。
二、甲、乙双方共育之子________抚养权归女方所有，现居住男方父母家里，男女双方对孩子有任意探视权，对方不得干涉，而女方对孩子有抚养责任，离婚后男方父母照顾孩子过程中所产生的费用由男女双方平均承担。
三、夫妻共同财产的处理
1、存款：双方婚后无积蓄，不存在存款分割问题。
2、房屋：____________________________。
A：夫妻婚后购有坐落在_________________________________________房一套，合同价人民币_______万____。购房时以甲方为主贷人贷款___万____，现尚剩余贷款本金___万____。该房购买时首付万____，买房时向男方父母借款_____万____。该房屋离婚后进行变卖处理。
房子还没正式收房，无家电及家具用品等分割。
B：变卖房产所得款分割如下：首先偿还男女双方买房时向男方父母的借款。从离婚正式生效次月起，男方继续负责房货，待房屋变卖后，从变卖所得款里偿还男方自离婚次月起所付房屋贷款。余下由男女双方进行平均分配。
C：房产变卖期限不得超过__________年________月_______日。
3、其他财产：____________________________。
双方各自无其他财产。
双方各自的私人生活用品归各自所有。双方结婚时无首饰等物品，不存在归还问题。
四、债务的处理
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债权和债务，如婚姻关系存续期间任何一方对外负有债权的，无论何时发现，另一方均有权平分；如对外负有债务的，则由负债方自行承担。
五、此协议乃甲、乙双方共同协商并按双方个人意愿而立。
男方（签字）：________________
女方（签字）：________________
__________年________月_______日
__________年________月_______日
离婚协议范本样本(篇6)
本文提供离婚协议书范本样本以及其主要内容。
离婚协议书范本样本
协议人：张某，男，××年×月×日出生，汉族，住××市×××路×××号
协议人：冯某，女，年×月×日出生，汉族，住××市×××路×××号
协议人双方于××年月日登记结婚，XX年月日生育一子，取名张亮。现协议双方夫妻感情已完全破裂，经双方协商一致，就自愿离婚、财产分割及子女抚养事宜达成如下协议：
一、张某与冯某自愿离婚。
二、儿子张亮由冯某抚养，由张某每月给付抚养费500元，在每月10号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。
三、夫妻有座落在路号的楼房一套，价值人民币万元，现协商归冯某所有，由冯某一次性给付张某现金万元。房内的家用电器及家俱等等(见清单)，双方同意作价万元，归冯某所有，冯某向张某支付万元。
四、夫妻无共同债权及债务。
五、张某可在(时间)接儿子到其居住地，于(时间)送回冯某居住地;如临时探望，可提前天与冯某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人：协议人：
年月日
离婚协议书范本样本包含的主要内容：
1、男女双方的姓名、工作单位、家庭住址、
2.离婚原因;
3.财产处理(婚前婚后);
4.子女抚养和教育;
5.住房的归属;
6、其他约定(债权债务等).
7、应附上：户口证明、居民身份证复印件;结婚登记机关发给的结婚证。
离婚协议范本样本(篇7)
男方：________，男，汉族，________年________月________日生，住________，身份证号码：________
女方：________，女，汉族，________年________月________日生，住________，身份证号码：________
双方于___年___月认识，于________年________月________日在________登记结婚，婚后于___年___月___日生育一儿子，名________。现夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、女方净身出户。
三、子女抚养、抚养费及探望权：
儿子_________由男方抚养，随同男方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由女方全部负责，女方应于每月的25日前将儿子的抚养费交到男方手中或指定的________银行帐号：________(该账号不得无故挂失销户或更改密码，由男方保存)。取消女方的探视权。
四、夫妻共同财产的处理：
(1)房屋：夫妻共同所有的位于________的房地产所有权归男方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理。
(2)婚后购买车牌号为：________，归男方所有，与领取离婚证之日起30日之内协助男方办理过户手续。
五、债权与债务的处理：
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。
六、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前___年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
七、经济帮助及精神赔偿：
因男方生活困难，女方同意一次性支付补偿经济帮助金_______给女方。鉴于女方要求离婚的原因，女方应一次性补偿女方精神损害费____________。上述女方应支付的款项，均应于___年___月___日前支付完毕。
八、违约责任的约定：
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金_______给对方(按___支付违约金)。
九、协议生效时间的约定：
本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。
男方：(签名)________________
女方：(签名)________________
________年________月________日
________年________月________日
离婚协议范本样本(篇8)
男方：，男，汉族，X年X月X日生，住，身份证号码：
女方：，女，汉族，X年X月X日生，住，身份证号码：
双方于X年X月认识，于X年X月X日在登记结婚，婚后于X年X月X日生育一儿子，名。现夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、女方净身出户。
三、子女抚养、抚养费及探望权：
儿子由男方抚养，随同男方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由女方全部负责，女方应于每月的25日前将儿子的抚养费交到男方手中或指定的XX银行帐号：(该账号不得无故挂失销户或更改密码，由男方保存)。
取消女方的探视权。
四、夫妻共同财产的处理：
(1)房屋：夫妻共同所有的位于房地产所有权归男方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理。
(2)婚后购买车牌号为：，归男方所有，与领取离婚证之日起30日之内协助男方办理过户手续。
五、债权与债务的处理：
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。
六、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前X年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
离婚协议范本样本(篇9)
男方：__，男，汉族，_年_月_日生，身份证号码：_______________
女方：__，女，汉族，_年_月_日生，身份证号码：_______________
因男女双方感情长期不合，经协议离婚。现作协议如下：
1、债务问题
______年____月____日因买房欠款共________元，男女双方共同承担，女方还______元，其余______元由男方还。
2、财产问题
现有院一套，房屋共计六间，门面房及一楼西面一间归男方使用，其余归女方和女儿使用，但最终所有权归女儿。老家院及树木归男方，因女儿有地，地里收益二分之一归女方。家具及家用设施归女儿和女方。
3、孩子问题
因男方无法全身心照顾孩子，孩子跟随母亲，抚养权归女方。若男方参与抚养孩子(在女方上班期间照顾孩子)，男方付抚养费每月______元，否则，男方应付女儿抚养费每月________元给女方，并与每月初给女方，逾期不付按日利息百分之十支付。若孩子遇特殊情况，如升学、重大疾病等需较大款项时，男女双方共同负担。
4、其他问题
男方利用门面房做生意，不得影响院内及四邻休息。
男方：
签名：
年 月 日
女方：
签名：
年 月 日
离婚协议范本样本(篇10)
协议人： ， 男，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。
协议人： ，女，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。
协议人双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。
因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：
一、 与 自愿离婚。
二、夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套，合同价人民币 万元，现值人民币____万元（包括房内装修内附属设施）。购房时以____为主贷人贷款____万元，现尚剩余贷款本金____万元。该房购买时首付____万元，首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归____所有；
第二次，办理完离婚手续的当年12月31日之前，给付人民币____万元； 第三次，办理完离婚手续的次年12月31日之前，给付人民币____万元。 若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。 有义务配合 办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于 不予配合 办理房产转移而给 带来的不必要的损失， 必须双倍返还。
房内的家用电器及家具等等（见清单），双方同意作价____万元，归女方所有，女方向 支付____万元。
三、夫妻无共同债权及债务。
四、儿子由____抚养，由____每月给付抚养费（包括生活费、教育费、医疗费）____元，在每月10号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
五、 可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回 居住地。如临时或春节探望，可提前一天与____协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人：
协议人：
年 月 日
离婚协议范本样本(篇11)
男方：_________，男，_________族，_________年_________月_________日生，住__________________，身份证号：__________________。
女方：_________，女，_________族，_________年_________月_________日生，住__________________，身份证号：__________________。
男方与女方于_________年认识，于_________年登记结婚，婚后感情尚可，于_______年_______月_______日生育一子(姓名：_________，年龄：_________岁)。后因感情不和，已分居_________年之久，致使夫妻感情彻底破裂，属于名存实亡，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达到一致意见，订立具体离婚协议如下：
一、双方自愿离婚，签字之时到额敏县民政局办理离婚手续。
二、抚养、儿子_________由男方_________抚养，随同男方生活。
三、女方_________每月支付给男方_________儿子_________的抚养费为每月_________元整(含抚养费、教育费、医疗费)，每年年初一次性付清，一直至18周岁为止，如上大学学费女方承担一半。
四、夫妻财产全部归男方所有，女方放弃全部所有财产。女方不承担所有的债权及债务。
五、探视权：每逢过年过节、寒暑假期，女方都可以探视或接到女方家住_________天。
双方再无其他争议。
以上协议，是双方当事人在平等、自愿的基础上达成的，希望民政机关予以认可。
男方：________(签字)
女方：________(签字)
_________年_________月_________日
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