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医疗事故申请书范文 篇1
申请人：_________________唐__________，女， 汉族，现住：_________________，联系电话：_________________
诉讼代理人：_________________焦律师。电话：_________________
被申请人：_________________中国人民解放军_______________医院。地址：______________路_______________号，联系电话：______________
法定代表人：______________，职务：_________________院长。
申请事项
1、申请法院委托鉴定机构对中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定。
2、中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗过错行为与_______________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定
3、中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗过错行为与_______________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定
事实和理由
申请人诉中国人民解放军_______________医院医疗损害赔偿一案，桂林市象山区人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对中国人民解放军_______________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。
此致
桂林市象山区人民法院
申请人：_________________
委托代理人：________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
医疗事故申请书范文 篇2
申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.
被申请人：_________________
单位负责人：_________________地址：_________________
联系方式：_________________
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
_________________
_________________
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
此致
____________区卫生局
申请人：_________________
__________年__________月__________日
申请人的受托人：_________________
联系方式：_________________
医疗事故申请书范文 篇3
申请人：______________，男，________年________月________日出生，民族：_________________汉族，身份证号码：_____________，住________________，联系电话：________________
被申请人：______________人民医院，法定代表人：______________，职务：______________，联系电话：________________，地址：_____________
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由：
________年________月________日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________年________月________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。________年________月________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________年________月________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至________医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
此致
_____________人民法院
申请人：_________________
________年________月________日
医疗事故申请书范文 篇4
编号：
医疗机构名称 法定代表人
医疗机构地址 邮政编码
机构代码
鉴定
申请
代理人姓名 与医疗机构关系 职业
职务
性别 身份证号 联系电话
年龄 通讯地址
患者姓名 病案号 就诊科室
委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：
医疗机构：(公章)
代理人签名：
日期： 年 月 日
注明：此表由医疗机构填写
医疗事故申请书范文 篇5
申请人：xxx，xxxx，出生于xxxx年xxxx月xxxx日，x族，
身份证号：xx 住址：xxx
联系方式：xxx
被申请人：xxx
单位负责人：xxx 地址：xxx
联系方式：xxx
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
xx年xx月xx日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。
入院时的诊断为：xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为xxx。
第二天也就是xx年xx月xx日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐CRE的检验结果为675H、尿素氮BUN为19.5H。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（CRE）正常参考范围：0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常参考范围：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮与肌酐比值（BUN/CRE）正常参考范围：15～24：1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到xx年xx月xx日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至xx年xx月xx日0：30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
此致
xxx区卫生局
申请人：xxx
年 月 日
申请人的受托人：
联系方式：
医疗事故申请书范文 篇6
日常生活中，很多人由于缺乏相关专业知识，对相关文书的写作不了解。患者在医疗事故出现后，想要及时获得相关赔偿，必不可少的是医疗事故鉴定。在医疗事故鉴定中，怎么写鉴定申请书？本文为您详细解答。
医疗事故鉴定申请
申请人：
被申请人：医院，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。
综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
区卫生局