法定代表人： ，职务：
受委托人： 姓名： ，工作单位： 职务：
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现委托上列受委托人在我单位与 因 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人 的代理权限为：
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委托单位： (盖章)
法定代表人： (签名或盖章)
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