登记编号：____
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抵押人
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□企业 □ 个体工商户 □ 农业生产经营者
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名称（姓名）
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住所地
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证件类型
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证件号码
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代理人名称（姓名）
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抵押权人名称（姓名）
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证件类型
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证件号码
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代理人名称（姓名）
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被担保债权概况
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种类
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数额
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担保的范围
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债务人履行
债务的期限
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备注
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抵押物概况（如写不下可另附页）
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名称所有权归属
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数量、质量、状况、所在地等情况
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备注
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抵押人签字（盖章）
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抵押权人签字（盖章）
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登记机关盖章
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年 月 日
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年 月 日
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年 月 日
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