以下内容是出国留学网编辑整理，主题为“医疗保障局单位工作计划”，如果您喜欢本文可以分享给身边朋友喔。听从单位上级领导的要求，我们可以试着去写一份工作计划。工作计划是对行动的指南、是每天结束后校对的标准，同时也是对效率的保证。
医疗保障局单位工作计划【篇1】
根据省、市医保局工作部署和县委、县政府的工作安排，我县医疗保障工作呈现平稳健康发展态势，以城乡居民、职工基本医保、医疗救助、大病保险、工伤、生育等扩面参保及基金征缴和政策补偿为核心，以强化落实医保基金监督管理工作为抓手，以惠及百姓、创新服务为重点，稳步推进我县职工医保工作健康平稳运行，现将20__年各项业务工作开展情况总结如下：
一、20__年参保资金完成及运行情况
1.城乡居民基本医保。本年年城乡居民基本医疗参保人口为1124519人，参合率为107.71%;
按人均740元标准应筹集83214.41万元，实际筹集86289.25万元，其中：中央补助资金实际到位48320.00万元，省级补助资金实际到位11711.00万元，参合农民个人自付21390.07万元，民政部门为救助对象代缴2160.86万元，卫计部门为救助对象代缴1039.24万元，残联代缴149.25万元，利息收入1518.83万元。全县城乡居民基本医疗保险基金累计支出63769.36万元(其中含大病保险5615.06万元)，当年资金结余率为23.37%，累计资金结余率为46.30%。
2.大病保险。本年累计补偿10776人次，补偿金额5615.06万元。其中;
贫困人口6895人次，补偿金额1884.09万元。
3.医疗救助。本年医疗救助受益71449人次，支出1998.83万元。
4.健康脱贫。本年“三保障一兜底一补充”共计支出14582.90万元，其中新农合基金支出10159.92万元，大病保险1233.79万元，城乡医疗救助1254.01万元，“351”补偿785.13万元，“180”补偿1150.05万元。
5.职工基本医疗保险。本年参保人数为37600人，实际征收医疗保险基金7285万元支出医疗保险基金6228万元。
6.工伤保险。本年参保人数为31000人，实际征收工伤保险基金371万元，支出工伤保险基金117万元。
7.生育保险。本年参保人数为24981人，际征收生育保险基金320万元，支出生育保险基金277万元。
8.离休干部医药费。离休干部医药费收入200万元，支出182万元。
二、20__年医疗保障工作开展情况
(一)开展打击欺诈骗保宣传月活动
为进一步加强医疗保障基金监督管理，20__年4月，__县开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。
1、召开宣传月启动大会。在县政府组织启动仪式上，医保工作人员开展与市民面对面交流，通过发放宣传单、展板、播放专题动漫等形式向群众宣传解读医保基金法律法规和政策。
2、全方位宣传法律法规。畅通各级医保部门举报投诉渠道。明确举报奖励办法，发动一场打击欺诈骗保的“人民战争”。县医保局、县25家公立医院，8家民营医院，352个村级卫生室结报点张贴“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传海报、led屏、宣传标语等方式公布有奖举报电话，全方面、无死角动员宣传。
3、发布打击欺诈骗保专项行动成果。曝光欺诈骗保典型案件。县医保局组织稽查人员，分组对全县各医疗机构，部分村室、药房开展专项检查，对发现存在欺诈骗保行为的，每周集中通报一次，并依法依规严惩不法分子。
4、引导医药机构加强行业自律。通过签订“打击欺诈骗保、维护基金安全责任书”，建立医药机构守法诚信、自觉提供规范的优质医疗服务，构建“不敢骗、不想骗”的社会氛围，以此形成深化打击欺诈骗保高压态势，在全社会营护医保基金安全的良好氛围
(二)、持续加强医保基金管理工作，确保医保基金规范合理使用。
1.启用全省统一城乡居民医保“三大目录”。20__年1月1日起,根据全省统一部署要求，我县全面启用统一《药品和医疗服务项目目录》,严格遵循异地就医联网即时结报技术规范，按照统一时间节点要求按时完成异地就医联网即时结报工作，努力提高__县城乡居民医保工作顺利整合和实施，进一步提高服务群众能力，提升参保群众的满意度。
2.继续推进按病种付费支付方式改革。根据县级公立医院临床路径管理病种按病种付费实施要求，继续推进对163种病进行定价，实行实时动态监控、动态管理，同时加大对串换诊断、分解费用、分解住院等按病种付费违规行为，严格执行违规病例补偿费用核减规定。
3.加大检查力度，杜绝冒名顶替、挂床住院现象。自医保局成立以来，在医保局领导下，加强开展各类基金检查工作，配合省、市医保局开展飞行检查，严厉打击欺诈骗保行为，并通过医保系统实时监管，发现问题及时核查并处理。按期与定点医疗机构和定点药店签订服务协议。对问题突出的重点医院、重点科室及药店进行重点监管，通过监管规范服务行为，确保医疗保险基金安全有效运行。自医保局成立以来，共受理举报64次，检查49次，追回基金605.37万元，行政处罚53.7465万元，移送公安机关10个案件。
4.开展“两定机构”年度考核工作。年初对“两定机构”开展20__年医保服务协议履行情况年度考核，严格按照考核办法实施此项工作，并把考核结果及时进行通报。强化内控机制建设，优化经办流程，完善内控制度，阳光操作，规范运行。与定点医疗机构签订定点协议书，6月6日，在县医保局组织下，县新农合管理中心主任与全县3家县级公立定点医疗机构、25家乡镇定点医疗机构、8家民营医疗机构法人签订《宿州市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》，协议共八章六十一条：从依法依规、范围对象、双方权利和义务、医保宣传、医保医师动态管理、审核监督、诊疗服务、药品和医疗服务项目、医疗费用结算、医保服务监管、信息系统、违约责任、协议终止等方面进行细化、规范化管理，要求各医疗机构负责人要履职尽责，在安排部署日常医疗服务过程中不折不扣贯彻落实下去，不触医保红线，不碰医保底线。
(三)、加强制度建设，努力提高工作效能。
1.建立工作绩效考核机制，进一步加强职工队伍思想作风建设。激发和调动广大干部职工的工作积极性。严格履行中心内部职责：责任追究制、首问责任制、ab岗工作制、限时办结制和一次性告知制等。规范业务操作，对违反有关制度规定、违规操作和投诉举报坚决实行责任追究。
2、加大政策宣传力度，将宣传工作常态化。一是加强对非公有制企业和灵活就业人员参加医疗保险的宣传，增强企业法人代表和员工参保的意识。二是加强对制造业、建筑业等高风险行业工伤保险宣传，促使用人单位为农民工缴纳工伤保险，维护农民工合法权益。
3、加大对各项保险基金征收力度。加强对财政全额拨款单位缴费基数核定工作。积极与地税部门配合，及时掌握各单位缴费信息，催促欠费单位按时足额缴费，确保各项基金征收及时到位，保障参保人员按时享受各项保险待遇。
4、全面落实跨省异地就医结算政策。深入推进简化异地就医转诊备案流程，按上级行政管理部门要求，严格执行国家、省、市医疗保障部门新政策、新规范、新精神。
5.完善新儿生落地缴费参保政策
根据省政府20__年度新生儿实行“落地缴费参保”工作的要求，凡我县20__年度新出生的婴儿，自4月1日起，由县税务局委托各乡镇财政所统一征收参保款，新生儿监护人在新生儿出生3个月内主动到所在乡镇财政所缴费参保，缴费后由县新农合管理中心与税务对接，提高信息录入效率，受到群众好评。
6.做好xx、xx年度已脱贫户参保工作
根据省委扶贫整改反馈要求，经统计符合条件未参保3960人，通过县政府牵头，在县医保局、各乡镇政府的配合下，已完成3946人参保工作，切实保障已脱贫户医疗保障利益，减少因病返贫现象。
7.规范慢性病管理及证书发放。5月底，县医保局完成对全县贫困户不符合发放慢性病证收回工作。6月初，县新农合管理中心对全县贫困人口符合慢性病的，提供县二级公立医院证明材料，重新申请慢性病，符合条件的发放全新《__县城乡居民慢性病证》，进一步规范了慢性病管理。
8.做好20__年各项基金和费用征缴工作。自20__年9月全县启动20__年度城乡居民基本医疗保险筹资工作，县医保局积极配合税务、财政、乡镇、医疗机构等部门做好筹资宣传工作，制订医保政策宣传单，发放到城乡群众手中，积极完善全市统一参保信息系统，规范管理。
(四)、深入开展关于“不忘初心，牢记使命”主题教育活动。严格按照习近平总书记新时代中国特色社会主义精神，根据中央及省市县各级政府的要求，开展“不忘初心，牢记使命”主题教育活动。继续落实好中心包保人员扶贫包保责任，认真履行帮扶职责，落实好扶贫包保各项任务。
三、20__年工作计划及下一步打算
(一)全面实施涉及民生工程，确保按序时进度推进
实施“城乡居民基本医疗保险”、“大病保险”、“医疗救助”和“351、180”健康脱贫工程四项民生工程，每月按要求按计划推进落实，及时上报实施进度。
(二)继续做好医疗保障脱贫攻坚工作
加强城乡医保资金征缴，确保贫困人口全部参加医保;
加强基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障，使常见病、慢性病及时得到治疗;
加大医疗救助力度，确保群众得了大病、重病后仍能得到基本生活保障。
(三)继续强化基金监管，坚决打击欺诈骗保违法行为
以全省开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传月活动为契机，掀起全面监管医疗保障基金的新高潮。继续加大将对定点医疗机构定期不定期开展稽查、审核，发现违规行为严肃处理，按规定予以处罚，对涉及违规的医务人员和医疗机构负责人移交纪检监察部门、主管部门予以问责;
涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理。
(四)完善医保的职能与职责，稳步推进、稳中提升
目前医疗保障实施，仍有许多工作及职能需要与相关单位对接、结转、并存发展，为确保医疗保障可持续发展，在整合、完善的基础上，还应在以下几方面强化运行和管理：一是完善内设机构，做到职能和责任明确，细化工作流程，统筹管理;
二是提升医保经办人员的业务能力、重点加强医保管理知识的培训和廉洁从业法律法规学习，做到严谨执法、公正执法，坚决杜绝“监守自盗”行为;
三是对医疗机构医保服务能力、服务费用、信息系统建设、患者就诊流程、基金使用上全面强化管理，提高参保群众满意度。
(五)配合推进紧密型医共体的实施，强化医保稽查监管职能
(六)持续做好医保各项工作。推进跨省异地就医直接结算政策的落实。持续做好城镇职工医疗、工伤、生育各类待遇审核工作。继续做好职工三险参保缴费工作。规范离休干部医药费管理工作。继续做好企业和自收自支单位缴费基数核定工作。加强参保单位及定点医疗机构经办人员的有关城镇职工医疗保险各项业务经办流程办理。
按照上级要求做好“不忘初心、牢记使命”主题教育学习活动，继续严格落实脱贫攻坚各项包保责任，中心包保人员要严格要求自己，做好县委县政府安排的各项扶贫任务。按序时进度推进医共体改革，全面强化基金监管工作，切实保障全县百万参保群众就医利益不减少，确保下一年度筹资工作顺利实施。
医疗保障局单位工作计划【篇2】
20__年是__县医疗保障局挂牌成立开局之年，我局始终坚持对照省、市、县工作部署，落细落实民生实事要求，扎实做好医保领域各项工作，同时进一步深化“三服务”活动，扎实开展“不忘初心牢记使命”主题教育活动，以不断满足人民日益增长的美好生活需要。
一、以履职尽责为基点，为民服务显作风。
(一)紧盯第一目标，确保改革进度
我局于今年1月正式挂牌成立，在机构改革运行初期，我局严格按照机构改革“不立不破、先立后破”的要求，立稳求快，按时按质完成改革任务，实现平稳有序推进机构改革。目前共有正式编制31名，其中行政编制9名，事业编制22名，中层职数10名，内设机构三个，下设事业单位三个中心。
20__年1-12月医保基金总收入为187616万元，其中城镇职工基本医疗保险收入84417万元，城乡居民医疗保险收入97638万元。医保基金待遇支出130865万元，其中：城镇职工基本医保基金累计支出53432万元，城乡居民医保基金累计支出71671万元。同时完成住院费用结算141751人次，门诊费用结算895.1万人次。完成生育保险基金支付2682笔，支付金额4036.53万元。窗口完成各类业务受理共计32851件。实施医疗救助35579人次，已支付救助金额7278.46万元。全县公立医疗机构网上药品采购入库金额42300.87万元。
(二)牢记第一要务，抓牢重点工作
一是全面落实提升参保率。全县共动员73.8万人参加城乡居民医保，个人自筹资金2.1亿元。我县户籍人口基本医疗保险参保总数为98.6万人，参保率达99.81%。二是制度政策实现纵向统一。于20__年6月28日出台了《__县全民基本医疗保险办法》。三是大病保障实现全市统管。从筹资水平、财政补助、下降起付线、上调封顶线及报销比例均做到纵向统一。四是建立健全慢病门诊制度。将14种慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围;
放宽配药时限至12周;
开通全县73家定点药店刷卡功能;
选定23家连锁药店第三方配送、设立7个药品配送服务站。五是drgs改革顺利推进。按市统一时间节点要求，同步完成医疗机构接口改造，病案、结算数据标准化任务和县疾病分组范围，并出台《__县基本医疗保险总额付费暂行办法》。六是联动改革腾空间。严格贯彻落实《温州市公立医院医疗服务价格市县统筹联动调整方案》。
(三)履行第一职责，保障基金安全
一是从“严”字入手，深化专项检查。我局对全县68家定点零售药店开展了地毯式考核检查，并参与市专项交叉检查工作。全年终止协议1家，暂停服务协议10家，责令整改17家，向省、市医保局上报6份要情报告，完成12家新申请定点的零售药店进行实地评估，确认新增定点5家，对全县33家定点医疗机构开展专项检查。二是从“广”处着力，强化集中宣传。全方位广泛开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月系列活动。以张贴宣传材料2000余份、周期性开展政策问答和解读、所有106家两定医药机构电子显示屏滚动播放宣传标语和动漫宣传片、公共场所挂横幅标语，确保宣传“不留死角”，宣传进万家。三是从“专”上立足，优化规范培训。先后6次召集“两定”医药机构法人代表、营业员参加专项治理动员和部署大会、业务培训会。通过350余人次的集中培训交流，强化医疗机构从业人员的法制意识，提高自身道德素养，在法理和道德层面上形成“双保险”。
(四)践行第一宗旨，深化为民服务
一是持续发力“跑改”打通堵点。对现有医保11个主项、34个子项的办事流程进行重新梳理整合重构，在“一窗受理、集成服务”上持续加力，开通特殊人群“绿色通道”、医疗救助专窗。依靠信息力量，让数据多跑路，完成医保证历电子化、医保业务“掌上办”、门诊慢性病药店刷卡、长三角一体化门诊就医直接结算、医疗救助一站式结算，完成出生一件事、身后一件事、退休一件事、优抚一件事、就医一件事等事项联办。二是服务延伸基层聚焦热点。通过事项前移、事项下沉、权限下放乡镇、社区基层服务平台、各级定点医疗机构、银行合作网点，形成县、镇、社区三级医保综合服务网，达到民生小事直接办、复杂事项流转办，真正打通“最后一公里”。实现便民服务基层办、民生事项“一证办”、就医管理医院办、留观、外伤“刷卡办”、医银合作网点办、便民服务基层办等。四是修改救助办法解决痛点。通过修改《__县医疗救助办法》进一步明确医疗救助受益群体，扩展医疗救助途径，提高医疗救助待遇，实现贫困人口大病保险起付线降低50%，医疗救助待遇分段提高，实施医疗救助“一站式结算”，医保窗口报销“一次性申请，一站式支付”。切实让医疗救助体现在“精”上，落实到“准”上。目前共救助17468人次，救助金额4364万元。
二、以制度建设为保障，完善制度强四风。
严格对照“三定”规定，全面梳理职权职责和工作事项，逐一排查分析潜伏在人事考察、基金运行、物资采购、协议管理等各个岗位的风险，让潜在风险化为现实敬畏，让权力在公众的聚焦下运行。持续强化内控制度建设，制订和完善了《“两定”机构协议管理》文本，出台了《县医疗保障局内部管理制度》、《县医疗保障局财务管理制度》、《医保基金内控管理制度》，修改和完善了《__县医疗救助办法》，进一步厘清了制度设计上存在的模糊地带，有效堵塞了工作运行中可能存在的廉政漏洞，切实防范了具体操作中可能存在的廉政风险。始终以万无一失的审慎和一失万无的敬畏，全面落实党组定期听取科室工作开展情况汇报制度，严控工作中出现的不足和纰漏，做到不失小节，方成大节。
三、以政治建设为引领，落实责任抓党风。
始终坚持把政治建设放在党的建设的首要和核心地位，严明党的政治纪律和政治规矩，切实把“四个自信”、“两个维护”体现到贯彻落实党中央“精准扶贫”的总体部署上，体现到维护医保基金安全的具体行动上，体现到干部履职尽责的日常言行上，确保在党言党、在党忧党、在党为党。通过加强学习，强化担当，切实把抓意识形态工作的主体责任放在心上，把抓意识形态工作摆在重要位置，把抓意识形态工作作为医疗保障工作的重点环节，以高度的政治自觉、有力的政策措施落实意识形态工作的各项任务。制定《意识形态工作责任制实施方案》，将责任落实到位，出台《新闻发布制度》，制定网络舆情应对预案，时刻把握正确舆论导向。结合局党组班子的职责分工，同步出台了《党风廉政建设和反腐败斗争组织领导和职责分工》，确保组织领导到位，职责分工明确，工作落实到位。严格执行“三书两报告”制度，做到年初有部署，年中有检查，年末有总结。严格执行“党员干部谈话谈心”制度，以强烈的政治自觉和责任担当，及时发现和解决苗头性倾向性问题，严防小蚁穴变成大管漏。严格执行会前纪律学习10分钟制度，坚持用身边事教育身边人，实现防微杜渐、警钟长鸣。严格执行《党政领导干部选拔任用工作条例》，依照广泛酝酿、民主推荐、集中考察、组织任命的程序，提拔中层副职6名，转任中层正职3名，获得全局公认。
四、以理论学习为基础，筑牢信仰优学风。
坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义理论武装全党、教育干部、引导群众，引导和教育全局党员干部筑牢信念之基，补充精神之钙，内化于心、外显于行，接续发力、久久为功。深入推进“不忘初心、牢记使命”主题教育活动，以持之以恒的决心、坚定不移的毅力打好主题教育的“持久战”。一是狠抓学习有“实劲”。夯实思想基础，打实理论基础，落实创新学习。开展形式灵活的学习活动，将主题教育精神内化于心、外化于行。以微党课、演讲、视频学习、座谈会等方式开展学习16次。二是真抓自省有“狠劲”。狠察业务问题，狠推落实整改。通过开门纳谏意见征集会、座谈会、亲自走访、新媒体征集等形式，收集梳理整改意见20余条，完成30余项民生小事。三是善抓调研有“巧劲”。巧选调研专题，巧做基层调研，巧破调研难题。着力研究解决调研难题的实招，例如建立外伤报销的定期复核机制以解决外伤重复报销问题，推行drgs支付改革以解决基金支出倒挂问题等，形成调研文章3篇。四是严抓整改有“韧劲”。树立坚韧整改原则，打造强韧整改队伍，突出刚韧整改效果。制定专项整治方案及计划书，成立专项整治小组，明确整改时限。落实指导组反馈意见3项，开展整改“9+4”专项行动两次，集中整治8个问题。如针对部分乡镇反映的山区定点药店少，购药困难、报销不便等问题，上门指导协助拟申请定点的药店整改达标，合理整合审核流程，10月底已完成整改，为山区患者带去便利。
五、以增进福祉为重点，提升五度迎春风
20__年，我局将继续坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。进一步满足人民群众在医疗保障领域日益增长的美好生活需要，推动医保事业在新时代全面深化改革、实现高质量转变。
(一)提升医保待遇健全度
在确保医保基金平稳运行的基础上，重视医保费率调整，加强20__年基本医疗保险参保工作，广泛宣传政策，加强各地动员，强化资金筹措，高标准完成这一惠民工程。加强复核多元化医保支付方式建设，引导我县医共体合理诊疗、主动控费。充分考虑参保群众日益增长的对优质医疗资源的需求与我县目前医疗水平整体水平偏弱的矛盾，研究确定合理的医保待遇水平。引导参保群众在县域内就诊，逐步形成“小病在社区、大病去医院、康复回社区”的良性就医秩序。
(二)提升基金管理精细度
严格严谨严守基金审核工作要求，强化规范财会工作流程，加强基金审核和监督，加强基金支付信息化建设，加强信息系统维护升级，确保基金信息的真实、合法、准确、完整，做好两定机构的基金支付把控，牢牢把握住基金支出的“阀门”作用。完善基金运行和风险防控机制，强化风险防范，做好对基金管理薄弱环节和漏洞的自查自纠，避免基金损失，防范于未然。
(三)提升医疗扶贫精准度
“两不愁三保障”是贫困人口脱贫的基本要求和核心指标。为做到让贫困户看病再无后顾之忧，在确保医疗救助资金运行平稳情况下，合理提高年度救助限额。加强主动救助，扩大政策宣传，重点聚焦深度贫困地区和特殊贫困人口，巩固完善大病保险倾斜支付政策。对救助后个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重的，进一步加大救助力度，并适当拓展救助范围。努力做好跨地区医疗救助结算服务。开展医保扶贫领域过度医疗等问题专项整治。
(四)提升基金监管首位度
我局在继续开展定点药店监察的基础上，继续加强基金监管力度，持续严厉打击欺诈骗保行为，深入开展医疗保障基金监管三年行动计划。进一步完善基金监管机制，健全日常检查、专项行动、突击核查相结合的巡查机制，并联合市场监管、卫健等部门开展对定点医药机构专项行动，运用账面排查和抽样调查，智能网络稽查和实地核查等方式，实现两定机构检查全覆盖。强化医疗保险内部控制制度建设，加强自查自纠，确保基金运行安全。
(五)提升“跑改”工作满意度
以实现所有医保事项最多“一次跑”，相关事项“不用跑”，更多事项“零跑腿”为目标，大力提升“互联网+医保”水平，加强对医保服务信息系统基础建设和运维升级，深入推进全流程网上办理，推进医保信息业务编码标准建设，加快建设信息配套改造任务，加强建设“智慧医保”，聚焦“掌上办事”，实现更多事项“就近跑一次”“一次也不跑”。最大限度增加人民群众的获得感和满意度。
医疗保障局单位工作计划【篇3】
根据国家、省市机构改革要求，今年3月15日__区医疗保障局挂牌成立。自成立以来，在区委区政府的高度重视和正确领导下，在上级业务主管部门的关心指导下，区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实中央和省市区医疗保障工作的一系列决策部署，按照年度工作安排，坚持以保障人民群众利益为核心，以确保医保基金安全为重点，以强化医保监管为举措，围绕中心，服务大局，理清思路，突出重点，深化改革，攻坚克难，顺利完成了上半年年度阶段性工作任务，有效缓解全区参保群众“看病难、看病贵”问题，进一步提高了全区参保居民的获得感和满意度。现就有关情况总结汇报如下。
一、主要工作情况
(一)城乡居民基本医保运行正常
xx年1月1日起执行《安徽省基本医疗保险药品目录》。基本医保准予支付费用的药品共2885个，包括西药1519个、中成药1366个、中成药1366个(含民族药102个)。7月1日起执行__市统一城乡居民医疗保险和大病保险保障待遇实施方案。实现全市同一补偿待遇。
1、参保情况
截止xx年12月全区实际参保人数为591343人，覆盖我区城乡人口666559人，其中已参加职工医疗保险人数为73969人，应参合人口数为592590人，xx年__区城乡居民基本医保参保率99.79%。
2、基金筹集情况
按照人均筹资740元的标准计算，xx年全区应筹集资金总额为43759.38万元。截止xx年9月底实际已筹集城乡医保基金43194.25万元，其中：中央财政到位18365万元，省级财政到位9154万元，区级财政到位3068.56万元。参保个人缴费12889.97万元(含民政、卫生、残联、扶贫等代缴年度参保资金)。
3、基金支出及补偿受益基本情况
xx年1-12月份，全区参保居民实际受益74.78万人次，受益金额41939.3万元(不含商业保险公司承办的大病保险)，其中，普通门诊补偿501070人次，受益金额1863.63万元;
慢性病门诊补偿160848人次，受益金额4999.76万元;
住院补偿77868人次，受益金额32958.32万元(含按病种付费重大基本补偿26075人次，受益金额12428.55万元);分娩定补4381人次，受益金额350.39万元;无他方责任人意外伤害补偿3722人次，受益金额1767.2万元。
4、慢性病鉴定开展情况。xx年区医疗保障局共组织参保居民慢性病鉴定3次9022人，其中贫困人口慢性病鉴定3102人次，普通居民慢性病5920人次。
(二)城乡居民大病保险保障有力
1、大病保险筹资情况
按照《关于印发__市城乡居民大病保险实施办法的通知》(阜医保发[xx]35号)文件要求，xx年我区城乡居民大病保险由中国人保健保险公司承办，筹资标准在xx年的基础上提高到65元，覆盖我区城乡居民基本医疗保险所有参保人员。
2、大病保险补偿支出情况
xx年我区大病保险补偿18498人次，补偿金额3435.75万元，大病保险政策范围支付比例达到68.5%(文件要求支付比例不低于60%)。按文件要求在医保基金可承受前提下，稳步提高大病保险对农村建档立卡贫困人口的保障水平。建档立卡贫困人口大病保险起付线由1.3万元降至0.5万元，分段补偿比例由50%-80%提高至60%-90%;
建档立卡贫困人口大病保险全部实行即时结报：从xx年10月份起，我区全面建成贫困人口“一站式”即时结算系统。xx年1-12月我区建档立卡贫困人口大病保险即时结报补偿11490人次，补偿金额1195.26万元。
(三)城乡居民医疗救助及时有效
今年4月份，我局积极与相关部门做好城乡医疗救助的衔接工作，已圆满完成结转工作。根据《安徽省人民政府关于xx年实施33项民生工程的通知》(皖政〔xx〕14号)、《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》(皖政〔xx〕68号)、《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》(皖政办秘〔xx〕56号)、《安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》(皖民社就字〔xx〕112号)、《安徽省困难人员暨困难职工帮扶工程实施方法之城乡医疗救助》和《__市城乡医疗救助实施方法》(阜医保发〔xx〕36号)精神，制定《__区城乡医疗救助实施办法》。工作具体进展情况如下：
1、医疗救助筹资情况：
xx年我区医疗救助各级财政补助资金均已到位，共计2465万元：其中中央财政补助资金2123万元，省级财政补助资金299万元，区级财政补助资金43万元。
2、补偿情况
xx年1-12月医疗救助共计补偿125695人次，补偿金额1814.11万元。(其中1-4月民政部门开展医疗救助工作，共计补偿542人次，补偿金额100.48万元)
(四)扎实开展脱贫攻坚工作
1、认真落实“351”和“180”健康脱贫政策。
按照《关于印发__市健康脱贫“351”“180”工作实施办法的通知》(阜医保发[xx]33号)文件要求，区政府设立了健康脱贫医疗专项补助资金，承担“351”“180”的保障责任;
区医保局打通服务办理渠道，实行“一站式”及时结报服务;
主动与扶贫办、民政局等部门做好对接，扎实推进贫困人口“三保障一兜底一补充”政策落实，为我区健康脱贫做好医疗保障。xx年我区贫困人口数共计60165人，居民医保参保费用由政府代缴共计1347.81万元。xx年1-12月__区贫困人口享受综合医保待遇共计237670人次，合计基金支付14713.41万元，其中享受“351”政府兜底补偿共计4819人次，补偿金额151.48万元;
享受“180”补充医保补助共计96514人次，补偿金额282.12万元。全面实行贫困人口“一站式”即时结算，进一步方便了广大群众。
2、扎实开展“两不愁三保障”排查整改工作。
全面落实xx年以来建档立卡贫困人口参保代缴政策。(1)新增贫困人口参保代缴。建档立卡贫困人口实行动态管理，xx年以来区扶贫局已两次发函调整建档立卡基础数据，通过系统对比xx年以来新增贫困人口271人，14、15贫困人口未参保75人。目前14、15贫困人口参保问题已整改完成，xx以来新增贫困人口数据已反馈至区扶贫局进一步审核，我局将根据区扶贫局反馈名单予以申请参保资金。加强区医保局与扶贫局信息互换，及时比对新增贫困人口数据反馈区扶贫局，积极完成新增贫困人口申请代缴资金及信息标识工作。(2)结合“两不愁三保障”及饮水安全大排查工作”，各乡镇摸排贫困人口口述未办理慢性病累计819人。针对慢性病未办理问题，由区卫健委牵头、区医保局配合，区卫健委组织医共体专家进行鉴定，出具鉴定结果，区医保局按照慢性病鉴定程序及时办理，共办理贫困人口慢性病252人，此项工作于7月底结束。(3)特殊贫困群体大额医疗费用支出。为着力解决贫困人口“两不愁三保障”的突出问题，通过乡镇上报及系统排查存在部分大额医疗费支出的情况，其主要原因为省外医疗机构就诊未享受到健康脱贫政策、非医疗机构或政策范围外的合理医疗支出造成特殊群体医疗费用支出巨大，医疗保障存在问题。我区为进一步完善重特大病医疗救助工作，对特殊贫困群体患大病造成的合理医疗支出，采取“一事一议”方式开展适当救助。
3、积极开展扶贫结对帮扶工作。
区医疗保障局按照区政府“单位包村、干部保护”责任分工要求，于4月份积极对接帮扶村，抽调局办公室吕昌敏同志任新乌江镇李庄村扶贫工作队副队长并提供帮扶资金3万元。局属人员积极深入新乌江镇瓦房村开展入户帮扶，制定新的“一户一方案，一人一措施”，收到良好效果。按照区委区政府xx年脱贫攻坚秋季攻势要求，区医保局抽调程力、金磊两位同志分别担任新乌江居委会及李庄村“秋季攻势”走访组长，进行驻村走访。近期医保局再次以局主要领导及班子成员带队局属全体人员参加对新乌江镇李庄村进行大排查，确保脱贫攻坚大检查零问题出现。
(五)严厉打击欺诈骗保行为。
1、认真开展“打击欺诈骗保宣传月”活动。今年4月份，按照国家医保局的统一部署，我局认真组织开展了“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。4月16日区医疗保障局联合区卫键、财政、公安等部门在火车站广场组织开展了打击欺诈骗保宣传月启动仪式。通过发放宣传图册10000余份，政策宣传单5000余份，循环播放微视频200余次、开通微信公众号等媒介向参保群众宣传医保法律法规知识。有力震慑了不法份子的骗保套保企图，同时增加了参保群众的维权意识、监督意识。
2、加大督查检查力度。一是成立组织，制定方案。为确保打击欺诈骗保工作取得实效，4月12日我局下发了,并成立了由局长任组长，班子成员为副组长的打击欺诈骗保基金专项整治行动领导小组。二是深入开展“飞行检查”。按照“四不两直”的要求，我局组织人力对全区近20家公立及私立医院进行了全覆盖的检查，追回违规基金30余万元。三是开展村卫生室稽核全覆盖。9月16日由医保局班子成员带队，区内四家医共体配合，抽调局内业务骨干参与对区内103家村卫生室进行稽核，进一步规范了基层医疗机构的诊疗行为。
3、加大医保政策宣传力度。__区医保局结合工作实际由局领导班子带队对全区医疗机构开展基本医保政策、大病保险待遇、医疗救助报销、慢性病申办、医保医师管理等进行了培训。本次培训共进行政策宣讲12场，参加宣讲学习的人员由乡镇政府医保分管同志、负责医疗救助的民政所所长及卫生院村室医务人员，直接政策知识受益人员600余人。
(六)进一步加强党建工作。
一是加强学习。我局坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，将其作为做好一切工作的重要前提，继续在学懂弄通做实上下功夫，充分利用局党组理论学习中心组学习、全体人员集体学习，系统学、跟进学、联系实际学，带头树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”，提高政治站位，坚守马克思主义意识形态主阵地，唱响主旋律，自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。
二是完善制度。建立完善局党组理论学习中心组学习制度、党员学习教育工作制度、两学一做、党员活动日、意识形态等工作学习计划，积极组织党员以不同形式开展整治学习，认真落实执行“三会一课”制度。
三是加强党风廉政建设。坚持把党风廉政建设和反腐倡廉工作纳入全年工作的整体布局中，围绕全面从严治党这条主线，我局制定了《xx年党风廉政建设和反腐败主主要工作任务分解》，明确了党组抓党风廉政建设的主体责任，把落实“一岗双责”作为党风廉政建设的一项重要手段和有力措施来抓。明确党风廉政建设中局领导班子、领导干部的职责分工，构建“一把手”是第一责任人职责，班子成员履行“一岗双责”职责的层级分工、权责清晰、全面覆盖的党风廉政建设责任关系。层层签订党风廉政建设责任书，局主要领导与分管领导、局领导与分管科室主要负责人签订了党风廉政建设责任书，做到责任到岗、责任到人，确保主体责任明确、履责有依、问责有据。扎实开展“不忘初心，牢记使命”主题教育工作。
同时，认真做好文明创建、综治、双拥、普法、依法行政和秸秆禁烧等中心工作。
二、存在的主要问题
一是人员严重不足。区医疗保障局成立后行政编制4人，局属股室4个均为医保中心人员临时承担，开展工作难度较大。二是工作职责有待于进一步明确。目前，虽然从上到下均成立了医保局，制定了“三定”方案，但职责边界不够清晰，具体工作不够明确，有些业务尚未划转，对医保工作的正常开展带来一定影响。三是监管工作难度加大。由于受利益的驱使和客观条件的限制，一些医疗机构均不同程度的存在“降低入院标准”、“挂床住院”等违规现象，有些行为还十分隐蔽，给监管工作带来了一定难度。
三、下一步工作打算
(一)进一步加大打击欺诈骗保力度，确保医保基金安全。一是将日常监督与飞行检查相结合，通过网上监管、数据分析、现场核查等手段，及时跟踪问效，每月进行考核、通报，对发现的问题，及时处理、监督整改，对于整改不力的单位，从重处罚并约谈相关责任人。二是建立健全督查监管机制，增加事前、事中监管，事后监管，最大限度的防范和制止侵害医保基金的违法、违规行为，切实保障基金安全。
(二)进一步做好异地就医联网即时结报工作。异地就医联网结报是深化医药卫生体制改革的重要内容，是方便群众结算，减少群众“跑腿”、“垫资”的重要举措。全心全意的按照国家及省卫键委要求做好异地就医联网即时结报工作，进一步缩短平台转诊审核时限，让我区长期居住在外的务工群众外地就医看病，不用再东拼西凑的垫付资金，不用再来回奔波申请报销，让群众能够实实在在的享受到看得见、摸得着的医保惠民政策。
(三)进一步深化支付方式改革。完善按病种付费监管激励机制，持续推进按人头付费工作。一是继续监测按病种付费医疗机构和病种执行情况。鼓励医疗机构建立内部管理激励机制，医院、科室和医务人员层层签订责任状，确保已试点按病种付费病种完全执行到位。二是完善医保基金预算包干机制。发挥医保对医疗服务供需双方的引导作用，医保基金对医共体继续实行按人头总额预算包干支付方式，坚持“超支原则不补、结余全部留用”的基本原则。
(四)积极配合医共体开展各项工作。根据医共体协议中城乡医保中心的职责，积极配合区卫健委组织开展医共体相关检查和考核，定期为医共体提供各种统计分析指标。
(五)切实做好贫困人口综合医疗保障。严格按照省市区相关文件要求，主动与扶贫办、民政局等部门做好对接，扎实推进贫困人口“三保障一兜底一补充”政策落实，为我区健康脱贫做好医疗保障。
(六)认真开展“不忘初心，牢记使命”主题教育活动。我局将按照“守初心、担使命，找差距、抓落实”总体要求，努力实现理论学习有收获、思想政治受洗礼、干事创业敢担当、为民服务解难题、清正廉洁作表率的具体目标，确保这次主题教育取得预期效果。
(七)保质保量、不折不扣完成省市区交办的其他各项工作任务。
医疗保障局单位工作计划【篇4】
20__年全县医疗保障工作的总体要求是:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导、全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神以及来宾市医疗保障工作会议和自治县“两会”精神、坚持“千方百计保基本、始终做到可持续，回应社会解民忧、敢于担当推改革”的主线，着力增强政策规范、提高资源利用效率、加强管理创新，进一步完善制度、深化改革、强化管理、夯实基础，解决群众反映强烈的突出问题，不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感和满意度、以优异成绩庆祝新中国成立70周年，为全面建成小康社会作出积极贡献。
一、坚持全面从严治党
一是深入贯彻执行《关于新形势下党内政治生活的若干难则》、《中国共产党纪律处分条例》等党内法规。二是积板开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，持续开展“两学一做”常态化教育。三是坚决执行中央八项规定精神，驰而不息反“四风”。四是严明纪律规矩，制定完善局机关、二层单位工作规则和制度，切实用制度管人管权管事，重点强化对资金密集、资源富集等关键岗位人员的教育和监督。确保全县医疗保障系统风清气正，努力树立新部门、新系统的新形象。
二、切实强化基金监管
强化基金监管，将严厉打击欺诈骗保作为今年首要的政治任务。一是加大违法违规行为打击力度。开展定点医药机构全面督查、针对薄弱环节开展专项治理，严厉打击恶意欺诈骗保行为。按照自治区医保局日前下发的《20__年打击欺诈骗保专项治理工作方案》要求，在20__年6月—9月期间实现辖区定点医药机构规场检查全覆盖。二是加强基金监管机制建设。参照自治区的做法，拟制定出台举报奖励具体实施办法，以及举报线索受理、交办、查处、反馈、归档等工作流程和工作机制;
建立行政、经办、社会三方监督体系，通过智能监控、现场检查、投诉举报、社会监管、媒体曝光等多种手段开展基金监管工作。三是增强基金监管手段。按照自治区要求，积极建立智能监控平台，规范业务系统接口标准，让智能监控系统通过标准接口接入各层级业务经办，充分发挥智能监控的监管作用。
三、进一步定善制度体系
一是进一步完善职工基本医疗保险制度。认真贯彻执行全区统一的职工基本医保缴费、待遇等政策，统一职工门诊特殊慢性病病种和用药范围，做好职工基本医疗保险关系转移接续工作。二是完善医疗救助制度和体系建设，增强托底保障水平。三是进一步完善城乡居民大病保险制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平。四是按照上级统一部署，平稳实施、推进生育保险和职工基本医疗保险合并工作。
四、扎实做好医保扶贫工作
深入贯彻落实《广西医疗保障扶贫三年行动实施方案(20__-20__年》，确保各项任务目标实现和政策措施落地，确保符合条件的建立卡贫困人口全部的入基本医保、大病保险和医疗教助的覆盖范围，扎实做好医保扶贫工作。认真抓好上级关于扶贫领域专项巡察反馈意见的整改落实工作。
五、完善筹资机制和保障政策
按照自治区的统一部署，建立基本医疗保障待遇清单制度，明确“保基本”的内涵、待遇调整的边界、政策调整的权限等内容。按照来宾市医保局的部署，积极稳妥提高基金统筹层次，配合做实基金市级统筹，确保基金可持续。
六、推进医药价格招标采购工作
一是重整医药价格常规业务体系。包括推进医疗服务价格项目规范，建立医药价格监测、信息发布、统计分析报告机制，建立医药价格异常变化预警、联动应对机制等。二是整合完善招标采购常规业务体系。推进第三方药品阳光采购平台建设，发挥招采对药品、医用耗材降价的引导作用，减轻群众负担和医保基金压力。三是推进药品专项采购和集团采购。落实药品专项采购政策，促进降价，减轻群众负担;组织开展药品集团采购，降低药品虚高价格，努力缓解“看病贵”问题。四是组织开展医用耗材阳光采购，降低医用耗材特别是高值医用耗材价格。五是加强医药价格和招标采购事中事后监管。组织药品、医疗服务价格以及药品和医用耗材集中采购负责人员进行医药价格和招标采购政策宣传，严明工作和廉政纪律，打击商业贿赂及价格垄断行为。
七、继续深化医保支付方式改革
深入贯彻落实《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(桂政办发〔xx〕138号)，全面推行多元复合式医保支付方式。按照自治区的部署，积极推进按疾病诊断相关分组付费工作，提高基金使用效率。
八、深化医疗服务价格改革
一是根据自治区部署要求，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”要求，调整理顺部分医疗服务价和理顺医疗服务比价关系。二是评估前期建立医疗服务价格动态调整工作成效，开展远程医疗服务价格政策评估，深入推进分级诊疗制度建设、优化医疗资源配置、实现优质医疗资源的互联共享。三是配合调整完善医保药品目录，健全诊疗项目与医疗服务设施管理办法。加强医保药品和医疗服务项目调整后医保支出结构变化的分析研判，在确保医保基金承受许可范围内，不断满足参保群众和临床治疗对提高保障水平的需求。
九、做好异地就医直接结算工作
不断完善异地就医管理办法，落实“三个一批”要求，实现两类人员全覆盖，进一步扩大异地就医直接结算范围，完善异地就医清算信息系统，将异地就医全面纳入就医地协议管理和智能监控范围。
十、提升管理服务水平
一是确保经办管理工作和队伍的稳定，保证经办管理服务正常有序开展。厘清税务部门和经办部门职责边界，配合税务部门做好医疗(生育)保险征管职责划转工作。二是持续推进医保领域“放管服”改革，进一步简化定点医药机构协议管理流程，优化结算方式。推进基本医疗保险、大病医保、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。推行“一窗通办”“一网通办”，简化证明和备案手续，基本实现信息“多跑路”，群众办事“少跑腿”。三是持续加强行风建设，优化行政审批和公共服务事项申报、审批、公布等工作流程，统一办事标准，着力解决群众反映的医疗保障领域办事堵点问题。
十一、加强信息化建设和做好舆论宣传工作
配合做好医疗保障信息系统建设，强化信息化对医保运行、管理、服务的支撑功能。维护网络和数据安全。协助开展建立医疗服务项目统一信息编码和标准库数据工作。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展积极的宣传工作。依托县融媒体中心、县电视台等，发出医保声音，讲好医保故事。加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度。
十二、加强医疗保障系统人才队伍建设
采取多种形式，加强对全县医疗保障系统干部职工的业务学习和培训。积板开展“改进作风、优化服务、提升效能”专项活动，进一步提高经办机构的服务质量和效率。以提升医疗保障能力素质和专业水平为重点，狠抓干部队伍建设，为全县医疗保障事业发展提供坚实的人才支撑。
医疗保障局单位工作计划【篇5】
20__年，在市委、市政府的坚强领导下，我局深入贯彻落实习近平总书记对广西工作的重要指示批示和题词精神，认真贯彻落实自治区党委十一届六次全会精神，紧盯市委十二届七次全会确定的各项目标任务，全面落实强首府战略，推动思想再解放、改革再深入、开放再扩大、创新再提速，推动我市医疗保障事业高质量发展。现将有关情况报告如下：
一、工作亮点
(一)狠抓落实医保精准扶贫，贫困群众看病就医有保障。
1.持续推进建档立卡贫困人口参保覆盖面。截至11月30日，__市符合条件的建档立卡贫困人口参加20__年度城乡居民基本医疗保险612189人(含xx、xx年退出户，xx年脱贫年脱贫户)，参保率100%。
2.严格落实城乡居民医保扶贫待遇保障。从20__年1月至11月，我市农村建档立卡贫困人口(含未脱贫贫困人口，两年继续扶持期内脱贫人口、不在两年继续扶持期的脱贫人口)就医(包括普通门诊、门诊特殊慢性病、住院)一站式直接结算69.94万人次，涉及医疗费用81,356.03万元，基本医疗保险统筹基金支付56,166.32万元，大病保险支付6,627.04万元，二次报销4,020.94万元，医疗救助支付1,841.10万元。
3.在全区率先实现建档立卡贫困人口医疗费用健康扶贫五项保障一站式即时结算。20__年7月6日起我市建档立卡贫困人员可在我市基本医疗保险定点医疗机构实现有关医疗费用“基本医保+大病保险+基本医保二次报销+医疗救助+兜底保障”五项健康扶贫待遇保障“一站式”直接结算。截至目前，已为我市农村建档立卡贫困人口(含未脱贫贫困人口，两年继续扶持期内脱贫人口)结算医疗费用187,852笔(含普通门诊、门诊特殊慢性病、住院)，涉及医疗费用22,046.36万元，其中基本医疗保险统筹基金支付15,340.41万元，大病保险支付2,113.84万元，基本医疗保险二次报销支付989.92万元，医疗救助支付748.98万元，兜底保障支付953.03万元。经“基本医保+大病保险+二次报销+医疗救助+兜底保障”五项待遇支付后，门诊特殊慢性病医疗费用平均报销比例为88.48%，住院医疗费用平均报销比例为92.55%。
4.优化基本医疗保险门诊特殊门诊慢性病待遇资格认定流程。推进基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇资格网上评审工作，简化门诊特殊慢性病待遇资格申报、认定、审核工作流程，率先在基层医疗机构(即乡镇卫生院)实现直接备案打卡功能，为参保人员提供了切实的便利。同时，基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊医疗服务点由1家扩大至3家，参保人员可通过爱__app办理或到拟扩诊定点医疗机构的医保科办理扩诊业务，极大方便特殊慢性病参保人员就医购药。截至11月30日，全市建档立卡贫困人口已获门诊特殊慢性病待遇资格人员59404人。自9月第二批“不忘初心，牢记使命”主题教育活动启动以来，认定符合享受门慢待遇新增16713人。
(二)强化打击欺诈骗保行为，保障医保基金安全可持续。
1.列入国家医保基金监管信用体系建设试点城市。今年5月，我市顺利通过国家医保局遴选，成为全国17个医保基金监管信用体系建设试点城市之一。按照《__市医保基金监管信用体系建设工作方案》，目前我局正在加快推进试点各项工作，争取在20__年底完成信用评价体系、信用管理制度制定、数据归集整合、信用管理系统研发等工作。
2.打击欺诈骗保成效显著。4月—10月，我局组织开展20__年打击欺诈骗保专项治理行动，对全市(含县、区、开发区)2036家定点医药机构(其中定点医疗机构388家，定点零售药店1648家)进行了全覆盖现场检查，对违规违约的190家定点医疗机构，共拒付违规、违约金额2043.79万元，暂停协议10家、解除协议4家;
对违规违约的70家定点零售药店，解除协议3家、暂停服务协议29家、扣减服务质量保证金26.64万元，并公开曝光6起欺诈骗保典型案例。在打击欺诈骗保“百日攻坚”行动中，定点医疗机构自查出来的违规金额达2527.62万元。
3.举报骗保案件个人首次获得奖励。6月，及时制定印发《__市医疗保障局关于转发广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则(试行)的通知》，对我市欺诈骗保举报奖励的决定、标准、审批、发放程序等实施的具体问题进行了明确。根据个人实名举报提供的线索查处了宾阳城东医院、上林县三民医院两家民营医院的违规违约行为，拒付违规金额、扣减质保金逾500万，并终止了服务协议，同时根据举报奖励有关规定给予举报人4.4万元奖励。这是广西打击欺诈骗保给予举报人的首个奖励，奖励金额也是最多的。
(三)深化医保支付方式改革，助推医改重点工作有突破。
1.深入推动医共体医保支付方式改革。按照今年市委改革任务要求，以上林县医共体为试点，我局牵头草拟了《上林县医疗服务共同体医保支付方式改革实施方案(试行)》。目前该方案经政府审定后已印发实施。
2.推动医保经办创新改革。一是继续优化医保智能监控平台系统。实现对医疗费用事前、事中和事后的全方位监管，打击欺诈骗保行为，规范我市医保医疗服务管理。截至目前，事后审核系统共计完成全市3235.12万人次199.05亿元医疗费用的审查，筛查出“疑似违规”费用3.96亿元，辅助提示医院整改涉及费用2119.29万元，辅助查实违规并拒付费用1868.48万元。二是打造电子社保卡实现虚拟卡服务升级。20__年1月，在全市1300多家定点零售药店启用电子社保卡“扫码就医结算”，参保人员可通过“智慧人社”app、“爱__”app及“支付宝”app渠道注册申领“电子社保卡”，实现在全市定点零售药店范围内推广使用电子社保卡“扫码购药”。20__年3月，我市230家定点医疗机构实现医保结算“扫码就医”。此外，在全市选择6家定点零售药店，在全区率先启动医保定点零售药店“网上购药”服务试点工作。目前，我市已有560家定点零售药店签订医保“网上购药”服务。
二、医保重点工作情况
(一)全力抓好医保征缴扩面工作。
20__年1-11月，全市城镇职工基本医疗保险参保人数114.95万人，比去年同期110.76万人增加4.19万人，增长3.78%，完成全年目标任务114万人的100.83%;
全市城乡居民基本医疗保险参保人数为586.43万人，比去年同期583.77万人增加2.66万人，增长0.46%,完成全年目标任务584万人的100.42%;
全市生育保险参保人数67.43万人，比去年同期61.30万人增加6.13万人，增长10%,完成全年目标任务65万人的103.74%。
(二)落实医疗保障待遇和大病保险政策。
20__年年度内，职工参保人员可以享受职工基本医疗保险待遇、职工大额医疗费用统筹待遇合计达到90.16万元/年/人;
城乡居民参保人员个人可以享受居民基本医疗保险待遇、大病保险待遇合计达到68.3万元/年/人。20__年1月至11月，我市城乡居民医保就医(包括普通门诊、门诊特殊慢性病、住院)结算473.11万人次，涉及医疗费用共计637,293.36万元，统筹基金支出379,632.16万元(其中，门诊特殊慢性病支出18,375.54万元，住院支出353,568.78万元)，大病保险支出49,618.70万元，医疗救助支出4,908.51万元。20__年1月至11月，我市职工就医(包括普通门诊、门诊特殊慢性病、住院)结算210.59万人次，涉及医疗费用共计212,915.86万元，统筹基金支出128,871.28万元(其中，门诊特殊慢性病支出15,887.24万元，住院支出111,797.65万元)，职工大额医疗费用统筹支出7,714.12万元。
(三)稳步推进日间手术按病种付费试点工作。
推进我市日间手术模式发展。制定了《__市医疗保障局关于印发日间手术按病种付费试点工作方案的通知》，明确了目标任务及完成时限，确定以__市第二人民医院为试点，开展日间手术按病种付费试点工作。确定临床路径明确、管理规范、质量可靠、费用稳定的13种日间手术付费试点病种。目前已进入谈判议定付费标准阶段，为进一步开展日间手术按病种付费试点工作打下了良好基础。
(四)探索开展疾病诊断相关分组(drg)付费方式改革。
按照《自治区医保局自治区卫生健康委关于印发全区疾病诊断相关分组(drg)付费方式改革工作方案的通知》(桂医保发〔20__〕19号)文件精神，我们汇总了我市二级以上医疗机构疾病诊断相关分组(drg)付费医保住院历史数据报送至区局，下一步，我局将按照自治区医保局的工作部署，稳步推进drg付费方式工作。
(五)异地就医直接结算实现三级全覆盖。
截至目前，__市开通区内异地就医购药直接结算的定点医药机构累计2028家，其中有床位的定点医疗机构253家，均已接入国家基本医疗保险异地就医结算系统，覆盖全市、县、乡三级公立医疗机构。群众异地就医直接结算需求增大，异地就医备案人数不断增长。20__年1-11月，__市职工参保人在区内异地定点医疗机构就医结算79541人次，医疗总费用6008.59万元;
我市城乡居民参保人在区内异地定点医疗机构就医结算7548人次，医疗总费用5493.77万元。我市职工参保人跨省异地就医直接结算1193人次，医疗总费用3049.04万元;
我市城乡居民参保人跨省异地就医直接结算884人次，医疗总费用2037.43万元。
(六)深入推进“不忘初心，牢记使命”主题教育。
自今年3月成立以来，我局把理论学习作为加强领导班子和领导干部队伍建设的内在需要、首要问题加以重视，形成了主要领导亲自抓、职能部门协助抓的工作机制。根据中央、自治区及市委《关于在全市开展“不忘初心、牢记使命”主题教育的实施方案》文件精神，并紧密结合医保工作实际创造性开展工作，把学习教育、调查研究、检视问题、整改落实贯穿主题教育全过程，对准目标，积极推进，确保主题教育取得扎扎实实的成效。
(七)注重抓党风廉政建设工作。
局党组将党风廉政工作与医疗保障工作同部署、同落实，多次在党组会和局业务办公会上对党风廉政工作进行研究部署，及时传达学习上级有关会议精神，推动党风廉政建设各项工作深入开展，认真研究制定了《__市医疗保障局20__年度党风廉政建设主体责任清单》，并严格对照清单落实执行。
(八)持续推进机构改革工作。
一是做好人员转隶、职能设置、建章立制、依法行政、信息宣传、预算管理、内控管理、安全保密、信访和档案等各项工作并取得一定成效。二是在市直机关工委的指导下，成立了中共__市医疗保障局机关总支部委员会，明确了总支部书记和专职副书记，随后又成立了中共__市医疗保障局机关支部委员会，为下一步更好开展党建工作打下坚实的基础。
三、困难和问题
(一)机构改革工作方面。目前，__市医疗保障经办服务机构还未成立，有关医保经办人员未完成划转，各项医保经办业务流程还未理清，影响全局各项工作顺利开展。且医保监管执法队伍人员相对缺乏，在一定程度上影响了我市医保基金监管工作的广度及深度，亟待充实定点医药机构稽查力量。
(二)机构职能划转方面。深化机构改革后，部分划归我局的职能尚未完全理顺，职能划转后工作效能有待提升。如医疗救助职能划转至我局后，相关业务人员未同时转隶，由于政策不熟悉，医疗保险医疗救助系统不兼容、医保经办机构未成立、人员未到位等原因，导致工作开展存在较大困难。
(三)医保信息化建设方面。一是目前全国或全区还未建立统一的医疗保险保障信息结算平台，未实现各部门参保人员基本信息融汇贯通，数据即时交互。二是因自治区尚未建立全区统一的医保信息系统，各地市医保经办工作存在较大的阻力。自xx年7月1日全区启动实施广西城乡居民基本医疗保险政策以来，随着医疗保障及健康扶贫各项待遇政策的推进，各地市医保经办机构落实有关政策过程中，涉及对现有医保信息系统的改造量较大，由于政策调整频繁、系统开发技术力量不足等原因导致各地市推进系统改造进度不一致，且统筹区内各部门、跨统筹区各地市信息不互通，不利于医疗保障工作及健康扶贫保障工作在全区统一铺开。
(四)医保基金运行方面。近年来，由于医保政策待遇的不断提高，城乡居民基本医疗保险的费用支出越来越大，而各种医疗保险欺诈骗保的手段又不断翻新，医保基金监管形势严峻，导致医保基金存在不同程度的漏洞和缺口，要做到__市城乡居民基本医疗基金收支平衡，压力较大。今后，随着医保政策待遇的不断提高，20__年起__市城乡居民医疗保险基金支出压力将逐步加大。
四、20__年重点工作计划
(一)全力以赴做好医保扶贫工作。进一步完善优化“基本医保+大病保险+二次报销+医疗救助+兜底保障”线上一站式即时结算;
优化建档立卡贫困人口参保人员门诊特殊慢性病待遇服务;
指导各县区社保经办机构制定有效措施做好动态参保工作，确保实现建档立卡贫困人口100%参保。
(二)推动我市医保基金监管信用体系建设试点落地。利用2年时间，试点地区医保基金信用体系建设取得显著进展，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动我市医疗保障基金监管工作取得新突破。争取在20__年底完成信用评价体系、信用管理制度制定、数据归集整合、信用管理系统研发等工作，于20__年初开始试行。
(三)完善医保经办机构各项工作。一是尽快完成二层医保经办机构的组建工作。按照机构改革的工作部署，尽快推进落实医疗保障经办服务机构，完成医保经办人员划转工作，确保各项医疗保障工作顺畅实施。二是及时梳理医保经办各项业务。认真梳理并切实解决医保经办窗口作风的“难点”，全面梳理医保各项业务，进一步简化办事程序，优化服务流程，促进各项业务经办工作科学化、精细化、规范化，切实提高医保经办能力与服务水平。
(四)深化各项医保重点改革任务。一是推动我市建立长期护理保险制度。经市人民政府批准同意，我市已申报国家长期护理保险制度试点城市。待国家同意作为试点城市后，牵头起草我市贯彻落实长期护理保险的实施方案及相关配套文件并组织实施。二是继续做好日间手术按病种付费试点工作和上林县医共体支付方式改革工作;
按照自治区部署，落实药品集团采购工作和疾病诊断相关分组(drg)付费方式改革、规范医疗服务价格管理等工作。
(五)加强医保信息化建设工作。一是优化医保智能监控平台系统。继续完善监控平台系统审核功能，研究开发结算数据的及违规数据的分析筛选功能模块，优化事前事中审核系统监控流程，扩大事前事中监控范围，同时不断完善医保结算系统中的三目录数据库及参保人员信息库管理，实现对基本医疗保险费用更深入的精细化管理，为规范医疗行为、防范社保欺诈、减少医疗费用不合理支出、提高医保基金运行效率等方面发挥积极作用。二是对标自治区统一系统平台。根据国家、自治区统一部署，按照自治区医保局“数据大集中”的工作要求，整理我市医保系统数据，推进现有医保业务系统向自治区统一医疗保险服务信息系统的切换工作。
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