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索赔申请书(篇1)
一、交通事故索赔申请书模板
申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。
被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。
申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。
请求目的：
1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；
2、被申请人承担申请执行费用。
事实与理由：xxxxx
此致
xx人民法院
申请人：
二0xx年xx月xx日
二、交通事故赔偿所需要的材料
身份证、驾驶证、行车证、保单、银行账户、责任认定书、维修发票、赔偿凭证，如果涉及人伤的需要病例、医疗发票、伤者身份证，涉及伤残的还要伤残鉴定书。
应提供下列材料的原件：
（1）受伤者身份证、户口本、在杭州的居住证明（如果有）；
（2）道路交通事故认定书；
（3）门诊病历本；
（4）医院住院病历；
（5）医疗费发票、后续医疗费证明，残疾辅助器具费发票；
（6）关于休息误工的医疗诊断证明、劳动合同、工资单或者收入证明、个人所得税交税证明，扣发工资收入证明(如果有)；
（7）关于需要护理的证明、护理费发票或收条；
（8）交通费住宿费票据；
（9）关于需要营养的诊断证明（如果有）；
（10）司法鉴定书和鉴定费发票（如果已鉴定）；
（11）未成年子女或年迈父母的户口本、以及视情况提供家庭兄弟姐妹户籍证明(如果有)；
（12）视情况提供其他材料。
三、交通事故赔偿注意什么
交通事故赔偿应当注意以下几个问题：
1、保护好现场并及时报警当发生交通事故时，要注意保护好现场，及时报警及急救120，以便交警部门查清交通事故发生的原因及双方责任的认定，当事人或委托当时发生交通事故时在一起的人及时向交警部门反映事故发生的真实情况。这样有利于分清双方责任。发生交通事故后保护好现场十分重要，是交警部门认定双方责任的关键，不要为了推脱、逃避责任(或者有侥幸心里)破坏现场，甚至逃逸，这样会导致承担全部赔偿责任，甚至构成交通肇事罪承担刑事责任。
2、医疗费凭证最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题的解释第十九条规定：医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭据，结合病例和诊断等相关证据确定。这一规定明确阐明医疗费的赔偿，当事人必须向法院提供病历、诊断证明及医疗费住院单据，法院才能支持当事人要求赔偿的主张，因此，当事人受伤住院，注意保管好医药费住院费单据、病历、诊断证明，及一日用药明细条等单据。
3、进行伤残鉴定和财物损失评估出院后，当事人身体伤害程度较大及财物受到损失的，要及时到伤残鉴定部门及财物损失评估机构评定伤残等级和财物损失，便于交警部门调解或者到法院起诉，要求侵害人支付伤残补助费及财物损失。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。
4、先调解，调解不成应及时诉讼收到交通事故责任认定书后，及时向交警部门申请调解，调解不成，或者对方不同意调解，应及时向法院提起民事诉讼。也可不经调解直接到法院起诉。对交通事故致死的，调解从办理丧葬事宜结束之日起开始;对交通事故致伤的，调解从治疗终结或者定残之日起开始;对交通事故造成财产损失的，调解从确定损失之日起开始。经公安机关交通管理部门调解，当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。
5、向法院提起民事诉讼要注意诉讼时效人身损害赔偿的.诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算;伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。人身损害赔偿提起诉讼的时效为一年，一般从伤害之日起算，如果无中止、中断、延长事由的，法院将判决驳回当事人的诉讼请求，当事人的合法权益得不到法律保护。
6、诉讼期间，注意财产的保全提起民事诉讼，要注意向法院申请诉讼保全，查封、扣押、冻结被告的银行存款或者其他财产，被告车辆投保的，可申请法院查封第三者责任保险的保险金。人民法院采取财产保全措施，可以责令申请人提供担保;申请人不提供担保的，驳回申请。人民法院接受申请后，对情况紧急的，必须在四十八小时内作出裁定;裁定采取财产保全措施的，应当立即开始执行。诉讼保全措施是原告为了防止被告转移、隐藏、变卖财产的有效措施，可确保法院判决或调解生效后原告及时获得赔偿。
索赔申请书(篇2)
申请人：李××，性别：××， 年龄：××，身份证号：××××××××××××××，住址：×××××××××,电话：×××××××
被申请人：××××××××有限公司
地址：
法定代表：
xxx年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤。诊断结论为：左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。
现按八级工伤索赔请求如下：
1、一次性伤残补助金：11个月×5000=55000元
2、一次性医疗补助金：4个月×5000=20000元
3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000=75000元
4、停工留薪期工资差额：86190元(受伤后公司发放1310元每月，应补齐差额)
5、后续治疗费：20000元
以上合计256190元。
申请人：
年 月 日
[申请工伤所需材料]
1、工伤认定申请表;
2、身份证复印件;
3、医院诊断证明或职业病诊断证明;
4、工商企业登记档案资料
5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如：劳动合同、厂牌、工卡、证人证词、出入证、罚款单、警告信等)
6、工伤事故报告书
7、上下班途中发生交通事故，需提交交通事故认定书、路线图、房东证明及身份证复印件、邻居证明及复印件
[工伤评残所需材料]
1、劳动能力鉴定申请表;(南海区不需要治疗医院签字，其它区需要)
2、身份证复印件;
3、病历、出院小结、诊断证明、X光片、CT及报告单(原件)
4、工伤认定书(原件)
5、介绍信
[工伤仲裁所需材料]
1、身份证复印件;
2、工商企业档案登记资料
3、工伤认定书;
4、劳动能力鉴定结论书
5、停工留薪鉴定书
6、门诊病历、诊断证明、出院小结
7、银行的工资明细清单
8、同意安装假肢鉴定书
9、若购有社保，需提交工伤保险待遇核报表
[重新鉴定所需材料]
1、复查申请书1份
2、身份证复印件1份
3、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件各1份(原件与复印件核对无误后原件予以退回)
4、初评的《劳动能力鉴定申请表》或《劳动能力鉴定评定表》复印件1份
5、病历原件及复印件1份(须自留一份病历原件或复印件，以备交原治疗医院填写诊断意见时参考)
6、结论书落款日期已超过15日的情况下，须交《劳动能力鉴定结论书送达回证》原件1份;如送达回证签收日期已超过15日的，不予受理。
索赔申请书(篇3)
申请人：____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址
申请事项：___________________________________
申请理由：___________________________________
此致
__________（被申请的机关名称）
申请人：_____________
_____年_____月_____日
附：1、物证__________份
2、书证__________份
3、证人证言______份
4、证人姓名、工作单位、住址
索赔申请书(篇4)
事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否
目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否
如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领
郑重声明：
1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;
2、 本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);
3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;
4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
投保单位证明：
索赔申请书(篇5)
1、交通费人民币XXXX元；
2、视情况提供其他材料
3、一般情况下，包括门诊医疗，住院医疗保险金，残疾保险金，重大疾病保险金，其申请人应为被保险人本人。
4、关于需要营养的诊断证明（如果有）；
5、具体赔偿请求是：_____________________________________________
6、机关、提出请求时使用的一种文书。希望能够给你带来帮助。
7、判令由被告承担本案的诉讼费等费用。
8、门诊病历本；
9、驾驶证、保单、责任认定书、赔偿凭证，如果涉及人伤的需要病例、伤者身份证，涉及伤残的还要伤残鉴定书。
10、被申请人承担申请执行费用。
11、交通费住宿费票据；
12、后续医疗费证明，残疾辅助器具费发票；
13、申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。
14、赔偿请求人：_______________
15、请求赔偿的事实和理由是：————————。
16、保险公司拒赔申请书这样写：
17、司法鉴定书和鉴定费发票（如果已鉴定）；
18、二0xx年xx月xx日
19、被告：XXXXXXXXXX保险股份有限公司法定代表人：XX住所地：XXXXXXXXXX联系电话：XXX-XXXXXXXX
20、交通事故赔偿所需要的材料
21、XX保险公司我叫XXX年龄X岁所在学校XXXX2010年X月X日X时xx原因送院治疗现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX保险名XXXX特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人XXX年月日
22、原告：XX，性别：男，XXXX年XX月XX日生身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX住所地：XXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXX
23、xx人民法院
24、所有受益人与被保险人的关系证明及身份证明。第一顺序继承人是被保险人的父母、兄弟姐妹。
25、诉讼请求
26、劳动合同、个人所得税交税证明，扣发工资收入证明(如果有)；
27、邮编和联系电话应填写清楚无误。
28、请求目的：
29、依法判令被告在本案保险的责任限额内赔付原告人民币XXXX元；
30、被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。
31、事实与理由：xxxxx
32、护理费发票或收条；
33、(4)事故经过必须填写完整，真实。
34、应提供下列材料的原件：
35、申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。
36、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止;
37、户口本、在杭州的居住证明（如果有）；
38、(3)在申请人签章处签名，若理赔金要求划入单位帐户，则申请人签章处应加盖单位公章。
39、如：某年某月某日，在某地，因摔倒)第三项填保险单资料第四项用文字说明出险经过及结果。(如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。)
40、)如果出险人未满十八岁(未成年人)，那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件);
41、若被保险人身故，申请人应为指定受益人，如未指定受益人则为法定继承人。
42、委托代理人：_______________
43、交通事故损害赔偿执行申请书范本：申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。
44、授权明确的《授权委托书》及双方的身份证明。
45、赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
46、若被保险人或受益人为未成年人，申请人应为其法定监护人。
47、申请人：
48、以及视情况提供家庭兄弟姐妹户籍证明(如果有)；
49、地点、原因。(
50、民事起诉状
51、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；
52、理赔申请书格式如下：
53、有关索赔申请书范文
54、道路交通事故认定书；
55、医院住院病历；
56、以上大致就可以了。
57、第一项有两种情况:
58、第五项申请人签名
索赔申请书(篇6)
一、房屋装修质量索赔申请书
申请人：
申请人：系妻子
请求事项：
1、请求对申请人住房损失进行鉴定。
2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。
事实及理由：
此致
人民法院
申请人：
日期
房地产损害的分类
(1)按照房地产受损害的部位划分
按照房地产受损害的部位可划分为三种类型：
①实物损害(又可分为实体损害和功能损害);
②权益损害;
③区位损害(也称为环境损害)。
(2)按照房地产可修复的损害和不可修复的损害划分
房地产可修复的损害是指恢复到损害前的状况或者好于损害前的状况，有的是修理，有的是更换。即：修复费用≤损害前的房地产价值-损害后的房地产价值。
房地产不可修复的损害是指技术上不可能或经济上不可行，因而不能修复的损害。即：修复费用>损害前的房地产价值-损害后的房地产价值。
(3)按照暂时性的损害和永久性的损害划分。
二、房屋所有权的类型
对房屋所有权加以分类，明确不同类别所有权的性质和特征，便于房屋所有权的行使和对房屋的管理。房屋所有权可从不同角度加以分类：
1、从所有权权利主体的内部构成来看，可分为房屋单独所有、房屋共有和房屋的区分所有。房屋的单独所有是指在某一房屋上只有一个所有权主体。
2、从房屋所有权权利主体所享有的权能是否充分来分，可将房屋所有权分为完全的房屋所有权和房屋部分所有权。完全的房屋所有权就是我们通常所说的房屋所有权;房屋部分所有权是一种受到限制的房屋所有权，后文将对之作专门介绍。
3、我国的房产登记，按照房产性质将房屋所有权分为以下几类：
(1)公有房产，即国家房屋所有权和集体房屋所有权以及建筑物区分所有权。其客体包括房地产管理部门直管的国有房屋，国家机关、全民所有制单位、军队使用的国有房屋和其他国家所有的房屋，以及集体所有制企业、单位拥有所有权的房屋。
(2)私有房产，即公民个人房屋所有权。其客体是我国公民，包括华侨、侨眷、归侨、港澳台同胞拥有的私人房屋。
(3)中外合资房产，即中外合资房屋所有权。其客体是我国政府、企业与外国政府、企业或个人共同投资拥有的房屋。
(4)外资房产，即外资房屋所有权。其客体是外国政府、企业、社会团体、国际性机构及外国人、无国籍人在我国境内所拥有的房屋。
(5)其他房产。其客体是不可归于以上种类房产的房屋，如宗教组织拥有的房屋。
三、装修工程质量问题纠纷怎么处理？
（一)通过仲裁解决
双方对问题都无法解决的情况下，那么最佳的方法就是通过技术部门来进行鉴定。不管是那一方都好，如果认为自己没有错，那么最佳的办法就是找质检部门来做一个技术鉴定。从而做为仲裁。但技术部门往往只能起鉴定的作用，并不能有效解决争端。
（二）通过法院裁决解决
双方最终都不欢而散的情况下，那只有通过法院来解决问题。这是一种最无奈的解决方法，因为双方都得浪费时间浪费金钱。而且绝大部分的结果都是决裂的。所以，这一招是不得已而为之的事情，当然，我们得承认这是最有决定效力的行为，因为任何人都得遵守法院的裁决。
有的房主要求装修公司返工或维修；有的房主已对原装修公司失去信心，不想再让它返工或维修，只要求它赔偿损失。这两种方式都是可行的，也都符合法律的规定。
首先看双方是否在装修合同中约定了违约责任。
《民法通则》第112条第2款规定：“当事人可以在合同中约定，一方违反合同时，向另一方支付一定数额的违约金；也可以在合同中约定对于违反合同而产生的损失赔偿额的计算方法。”《合同法》第114条第1款也有相同的规定。据此，签订装修合同时，可以约定如果某个施工项目所用材料不合格，则此项施工的费用，包括材料费和工费应从总价款中扣除，已付款的，应由装修公司退回。也可以约定如果某个施工项目因施工不规范造成部分工程不合格，如部分墙砖脱落或部分墙面起泡等，则应按不合格部分占此项目的`比例，扣除此项目的价款。如果合同中有相关的约定，则可以根据这些条款确定损失赔偿额。
如果双方在装修合同中没有约定违约金或损失赔偿额的计算方法，那么根据《民法通则》第112条第1款：“当事人一方违反合同的赔偿责任，应当相当于另一方因此所受到的损失。”的规定和《合同法》第113条：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失。”的规定，房主可以要求装修公司按实际损失赔偿。当然实际损失如何确定，双方可能仍会有分歧。如果协商不成，可以委托评估机构进行评估，然后由装修公司按评估的价值与合同约定价款的差值进行赔偿。
（三）通过消费者交涉投诉解决
1、必须在行业协会派员或监理人员协助下以事实为根据与施工方或材料供应商进行协商解决。确为价格偏差者则应合理退赔，如属工程质量问题，施工方应无条件返修。如为材质问题，材料供应商应按有关规定给换货或经济赔偿。
2、委托方的投诉要做好取证工作。何谓取证，即握有交涉投诉的证据、合同文本、有关材质的物证、维持工程施工的现场等。
索赔申请书(篇7)
“经过多年的发展，我国越来越多的保险公司发展起来，市场上保险种类繁多，令人眼花缭乱。而不同的保险种类有不同的理赔，大多数消费者不知道保险索赔申请书应怎么写，下面就为您讲解。 也许是在保险被推广之处由于一些业务员业务知识生疏的关系，给人们留下了“投保容易索赔难”的不好印象。其实导致这种现象的发生是多方面的因素，也许与投保人不知道保险索赔申请书怎么写有关系。所以建议大家在购买保险之初就要对索赔程序做出详细了解，而且对于一些必须的注意事项要时刻牢记。 出现保险事故后，首先就是要及时报案，同时将详细案发情景表述清楚，最晚在事故发生10日内通知保险公司否则无效。其次要根据保险条款对照自己的案子是否在责任范围内，排除一些故意行为。第三就是要准备齐全的各种单据和证明。当所有这些程序准备就绪以后就进入了是个调查阶段，调查结果属实以后您就能起草保险公司索赔申请书了。当然您还要注意的一点是人寿保险和汽车保险、火灾保险等不同的保险类目申请书的形式会稍有区别，而且对于一些保险理赔的最新规定也是您所必须了解的。 当然关于更多保险索赔申请书怎么写的详细问题您可以咨询投保的保险公司，但不管是何种类目的保险，投保人都应该按照保单的有关规定，向保险公司办理索赔手续以维护自己的合法权益。但一定注意不能超过合理的报案时间，在完成所有的调查准备工作以后填写保险公司索赔申请书也是最关键的环节。”
索赔申请书(篇8)
致:陕北矿业有限责任公司技改部。
陕西中安监理公司。
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。
我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工。
陕西中原建司十四项目部
20xx年6月23日
索赔申请书(篇9)
北京XX货运有限责任公司：
200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度费用（元）