想要在人心复杂的职场中站稳脚跟,合约能使我们的合作更加的规范。一份详细的合同要怎么写呢?出国留学网小编精心挑选了一篇关于“白蚁合同”的文章相信你会喜欢,以下是必要信息请认真阅读!
白蚁合同(篇1)
甲方:
乙方:南岳区白蚁防治所
一、预防工程范围及面积
预防工程范围:
预防工程面积:
二、工程费用
依照湖南省物价局核定的收费标准及双方协商结果,本项工程房屋装饰装修白蚁预防费用为人民币: 元(大写)
三、工程质量标准
乙方应严格按照国家建设部和湖南省建设厅白蚁预防技术规程操作,达到合格标准。
四、工程验收
对施工完成的项目,甲方现场进行签字验收。
五、工程包治期限 包治期限为五年。
年 月 日起至 年 月 日止。(已发现蚁害未进行灭治处理的无包治期限,只进行一次施药处理)
六、权利义务
(一)、甲方权利义务
1.向乙方提供装饰装修方案、图纸等相关资料;
2.及时向乙方通报装修工程施工进度,配合乙方进行白蚁预防施工,做好施工协调工作;
3.包治期间内,甲方如对预防处理好后的房屋进行新的装饰装修,需提前与乙方联系,另行签订补充合同,否则该工程不享受期限包治。
4. 如果在包治期限内发现蚁害,应及时通知乙方进行防治;
(二)、乙方权利义务
1.进行施工防治时,应主动接受甲方现场监督,确保质量。
2.施工防治完毕后,应及时向甲方交待相关安全注意事项。
3.包治期间,防治范围内发生蚁害,应及时进行免费防治。
七、违约责任
(一)、甲方应按本合同第二条、第四条、第六条第一款履行责任,如有违以上任一条款而影响防治质量的,责任有甲方自负。
(二)、乙方应按本合同第一条、第三条、第五条、第六条第二款履行责任,如有违以上任一条款导致蚁害发生,在包治期限内由乙方无偿治理。
本合同一直两份,双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方:(公章) 乙方:(公章)
代表名称:
地址:南岳区南街50号 地址:
电话:0734-5679790 电话:
年 月 日
白蚁合同(篇2)
甲方:_________
乙方:_________
为了保护好房屋,使其免遭白蚁侵害,以确保财产和人身安全,根据国家建设部令(1999)第72号《____市房屋白蚁防治管理规定》和_________要求,本着服务
第一、质量
第一的原则,经双方协商,就下述房屋的白蚁预防工程事宜签订本合同。
第一条 甲方新(改、翻、扩)建房屋工程基本情况
第二条 防治范围及质量标准 预防范围:采用喷洒药物方法对新建房屋建筑的地基、木构件和部分墙体等进行处理,以达到防止白蚁危害房屋主体的目的。 质量标准:经预防处理后,上述房屋主体自预防竣工之日起________年内不发生白蚁危害。
第三条 甲方应负责事项
1、提供工程项目批准文件(复印件)房屋平面图、结构平面图等有关图纸并将工程开工日期提前一周,分部(项)工程实际施工日期提前3天通知乙方,以便做好预防施工计划准备。
2、做好与乙方的配合协调工作,为乙方提供水、电等必要的施工条件,并督促施工单位为乙方提供必要预防施工方便。
3、合同期内应及时向乙方提供蚁害的39;发生情况说明,并为乙方提供预防工程回访复查的方便。如因甲方内装修而引起蚁害,其责任应由甲方自行负责。
4、乙方进场施药期间,甲方无关人员应撤离施药现场。
5、本工程的白蚁预防费按_________文件规定收取,即每平方米建筑面积_________元,合计(大写)_________拾_________万_________仟_________佰_________拾_________元_________角_________分,甲方应于签订合同时一次性缴付乙方。因甲方原因,造成乙方重复施工的,增加的费用由甲方另行支付。
第四条 乙方应负责事项
1、必须坚持服务
第一、信誉
第一、质量
第一,切实做好白蚁预防施工管理,确保预防处理过的房屋在本工程预防包治期(自本工程预防竣工之起算________年内)不发生蚁害(自本工程预防施工结束后,因甲方擅自更改预防处理过的构件或装修而引起的蚁害除外)。
2、如属甲方原因导致乙方不能正常进行白蚁预防施工的,如上述房屋在包治期内发生蚁害的,由乙方在甲方的配合下,履行一次性灭杀白蚁的补救措施。如再次发生蚁害,则乙方按灭治白蚁的有关规定向甲方收取相应的灭治费用。
3、白蚁预防工程施工结束后,乙方应及时签发《新建房屋白蚁预防工程竣工报告》、《新建房屋白蚁预防工程竣工验收单》交甲方存档,作为新建房屋白蚁预防工程竣工验收的依据之一,并对预防作处理的工程进行定期回访复查。
第五条 其它约定事项_________。
第六条 本合同一式叁份,甲方两份,乙方壹份。
第七条 本合同自双方签字之日起生效,至本合同约定的预防包治期结束时,自行终止。 甲方(盖章):_________
乙方(盖章):_________ 负责人(签章):_________
负责人(签章):_________ 经办人:_________
经办人:_________ 联系电话:_________
联系电话:_________ 联系地址:_________
联系地址:_________ ________年____月____日
________年____月____日
白蚁合同(篇3)
甲方:_________________________________________________
乙方:_________________________________________________
项目名称:_____________________________________________
有效期限:______年_____月_____日至_____年_____月_____日
一、项目主要内容
项目名称_______________________________________________
建房地址_______________________________________________
房屋结构_______________________________________________
房屋幢数_______________________________________________
建筑总面积_______________________________________平方米
二、预防白蚁处理项目
1.新建基地清理:建房前由甲方将基本内外的所有纤维类等杂物(碎木片、坟墓坑道支架等)应彻底清除。
2.基础毒土处理:基槽回填土基本填好,用灭蚁药物对整个墙基进行喷洒。
3.底层室内地坪处理:室内地面平整后,做水泥地面或搁置架空板前用灭蚁药物对整个地坪喷洒一次。
4.木构件处理:门框、窗框半成品或成品集中后,用灭蚁药物喷洒或涂刷处理。
5.室外地坪外理:室外地面平整后,做水泥土坪或“散水”前用灭蚁药物喷洒一次。
三、甲方承担的任务及责任
1.按每项处理工程项目,需要处理前三天通知乙方。如不通知乙方又无补救处理措施的,责任应由甲方承担。
2.在合同签订之后,因故改变房屋设计,增加或减少建房面积等,需要变更合同时,应向乙方提前联系,双方再进行商量另订协议
3.应向乙方提供建筑设计总说明,总平面图、底层平面图、正立面图各一份。
4.乙方在预防施工中所需的水、电等概由甲方负责解决。
5.在合同有效期限内,如发生蚁害,应当即通知乙方进行及时处理。
四、乙方承担的任务及责任
1.按每项处理工程项目,接到甲方通知后,应及时实施防蚁工作,不得影响甲方工程进度(特殊情况例外)。
2.预防工程结束后,每五年进行回访检查一次。
3.在合同期内,接到甲骨文方蚁情通知十天内,及时负责防治,并不再收费。超过合同期限应按规定收取费用。
五、经费概算和结算期限及方法
1.预防工程费按省市有关文件规定,按房屋建筑面积计收,每平方米_________元_________角整,总面积_________平方米,总金额_________元。
2.结算方法:乙方开具收据,甲方以转账方式转入乙方开户银行户内或由乙方委托代收单位(区城乡建委、各县(市)城建局有关部门)收取。
3.付款期限:办理合同手续时,由甲方一次付清。
六、其它
甲方房屋中如有木地(楼)板、木吊顶、木附墙板等木饰,需与乙方协商,根据面积大小增加防蚁费用,否则乙方对此不负合同有效期内的防蚁责任。
七、附则
1.本合同依法订立,双方必须严格履行。如因故需要变更或解除合同时,必须经双方协商另订协议。
2.本合同经双方盖章后生效,正本一式四份,甲、乙双方各执二份。
甲方:_________________乙方:_________________
单位名称:_____________单位名称:_____________
地址:_________________地址:_________________
电话:_________________电话:_________________
开户银行:_____________开户银行:_____________
账号:_________________账号:_________________
_________年____月____日_________年____月____日
附件
一、本合同文本根据《中华人民共和国合同法》和部、省、市政府等有关文件编制。
二、本合同只适用于新建房屋白蚁预防工程。
三、本合同条款仅就一般性作了规定,当事人可根据合同内容,如需增减在其它栏目内说明。
四、本合同如有与上级有关部门规定不符时,应及时调整。
白蚁合同(篇4)
设、开发单位:_____________________(以下简称甲方)
白蚁防治单位:_____________________(以下简称乙方)
根据成都市人民政府办公厅成办发[1994]86号及成办发[1996]9号文件精神,甲方现将白蚁预防工程委托乙方承担。甲、乙双方就白蚁预防工程商定以下条款,共同遵照执行。
一、甲方委托乙方对其在_________区(县)_________街(路、巷)_________号建造的_______________工程(以下简称本工程)进行白蚁预防处理。
二、本工程系多层_________幢,设计总建筑面积为_________M2;高层_________幢,设计总建筑面积为_________M2,木地板及装饰面积为_________M2(详见下表)。本工程拟于_______年_______月开工,预定_______年_______月竣工。甲方委托乙方对本工程的地基(及地下室)和壹至叁层进行白蚁预防处理。
建筑物名称及使用性质
层数
幢数
结构
建筑面积(M2)
木地板及装饰(M2)
备注
地上
地下
三、白蚁预防工程费根据成价费[1994]270号、成价发[1995]213号及成府发[20xx]10号文件的规定,按建筑面积1.00元/平方米计算,木地板及装饰部分按实际装饰面积3.20元/平方米计算,白蚁预防工程款共计人民币:_________元(大写):_______拾_______万_______仟_______佰_______拾_______元_______角_______分。甲方应在本工程办理建筑工程竣工验收备案手续时,将该款一次性结清。如本工程竣工时建筑面积与报建建筑面积不同,则依竣工时建筑面积核算。
四、甲方在本合同签订时,将本工程的总体平面布置图、底层平面图及地下室平面图各一份交乙方施工和存档。
五、为确保白蚁预防工程施工质量,甲方须在本工程实际建筑施工进度达到下列情况之前,及时通知乙方,以便乙方按时进场施工
1.有地下室的:
A.在地下室开挖完成验坑前五天;
B.地下室墙体外围建筑模板拆除前五天。
2.无地下室的:须在基础回填夯实到+0:000(或搁置架空板)前五天。
3.壹至叁层木制门、窗框(或室内装饰)及木制预埋件安装前五天。
4.无木制门、窗框的:须在壹至叁层门、窗洞墙体抹灰前五天。
甲方如不按以上规定时间通知乙方,责任由甲方承担。
六、乙方须在接到甲方上述通知后,及时同甲方代表共同协商,确定本工程有关白蚁预防的具体施工时间及需双方配合的有关事项,以确保白蚁预防工程的施工质量
1.在商定时间内:对本工程的地下室(或基础)及外围进行预防施工。
2.在商定时间内:对本工程壹至叁层木制门、窗框(或门、窗洞墙体)及木制预埋件(或室内装饰)进行预防施工。
3.白蚁预防工程施工完毕后,将竣工通知书交甲方壹份存档。
乙方如不在商定时间内完成白蚁预防施工任务,责任由乙方承担。
七、其它有关事项:______________________________________________________。
八、本合同有效期十五年(_________年至_________年)。十五年内如乙方负责预防处理的范围内(如室内木地板及装饰未经乙方预防处理,乙方概不负责)发生蚁害,甲方须及时通知乙方,由乙方负责无偿灭治。
九、本合同签订后,甲、乙双方必须严格履行,在执行中如需协调或补充,须经双方协调一致后,作出书面补充。
十、本合同执行中如一方违约造成另一方经济损失的,违约方必须负责赔偿对方经济损失,并偿付违约金,违约金按本工程白蚁预防款的百分之十五计算。
十一、本合同一式贰份,甲、乙双方各执壹份。经双方签章后生效。
甲方单位(盖章):_________乙方单位(盖章):_________
负责人:___________________负责人:___________________
地址:_____________________地址:_____________________
联系电话:_________________联系电话:_________________
_________年______月______日_________年______月______日
白蚁合同(篇5)
工程名称:工程地点:发包方(甲方): 承包方(乙方):
签约地点:
签订日期: 年 月日
白蚁防治施工工程合同
发包方(甲方):
承包方(乙方):
根据《中华人民共和国合同法》及国家有关法律、法规的规定,甲、乙双方在平等、自愿、等价有偿、公平、诚实信用的基础上,经友好协商,就甲方委托乙方进行 白蚁防治工程施工达成一致意见,特签订本合同,以资信守。
第一条 工程概况
1、白蚁防治工程
2、工程地点:
第二条承包范围
(一)承包范围: 建筑物地基和楼宇的白蚁防治。
(二)具体工作内容:
1、楼房周围白蚁处理;
2、墙外防白蚁沟毒土;
3、埋地电缆沟毒土;
4、首层、地下室地面墙基毒土;
5、楼面墙基处理;
6、沉降缝、伸缩缝处理;
7、门框、窗框处理;
8、室内管道、管沟处理等。
第三条 承包方式
1、乙方包工包料,包质量、包工期、包保治、包验收符合省市白蚁防治要求,包办理《预防白蚁竣工证明书》(下称《证明书》)、《负责防治白蚁卡》(下称《白蚁卡》)等有关手续。
2、结算方法:工程的建筑面积以工程报建审批面积为准,单价按合同承包单价,经甲方验收确认后进行结算。甲方现场签证人员为甲方技术人员、工程部经理及甲方审核部人员。
第四条 工期
配合 建筑物土建工程进度同时完成(土建工程完工时间计划为年月日)。乙方进场施工的日期为年月日。
第五条 质量要求及验收标准
(一)质量要求
1、工程质量应符合蚁学会主编的《 市房屋建筑预防白蚁工程施工及验收规范》的要求。
2、使用药物的品质、配比等应符合规程和规范的要求。土壤和砼处理要求用氯丹(50%乳剂),使用浓度1.25%、药量5L/m2、30L/m3;木结构处理用CCA-C型(水溶剂),使用浓度4%,使用药量5L/m2、30L/m3。
3、预防白蚁用药必须具备出厂合格书、生产许可证和测试报告,并提供生产厂家联系办法。
(二)验收标准
1、工程按市《新建房屋白蚁预防试行办法》和《筑白蚁预防工程施工及验收规范》等有关规定验收。
2、工程完工后十日内,乙方向甲方提交竣工报告一式五份,待甲方验收后十日内再向甲方提交《证明书》和《白蚁卡》。
第六条 工程造价及付款方式
(一)工程造价按 元/平方米单价包干(无论市场情况如何均不作调整)。本工程建筑面积暂定为 平方米,合计工程总造价为人民币 元,工程实际价格按工程报建审批面积结算。若本工程分期施工的,则按分期造价及付款方式执行。
(二)付款方式
1、本合同签订且乙方施工队伍进场,同时在甲方取得乙方使用药物之检测书并且所用之药物符合甲方要求后十个工作日内,甲方向乙方支付工程造价的 %,即人民币元(大写:。
2、甲方建筑物工程竣工,同时乙方白蚁防治工作全部完成并通过验收及办理完有关手续(含《证明书》、《白蚁卡》等)之日起十日内付至工程实际结算造价的 %,即人民币元(大写:)。
3、工程实际结算造价的作为保治保证金。若乙方无违约行为,甲方在保治期届满10个工作日内会同甲方确认的物业管理公司组织复检并办理保修终结手续后 个工作日内向乙方结清。
4、支付以上款项时,乙方须先提供国内有效的等值发票,若乙方不能提供 发票的,甲方有权拒付工程款。
5、若甲方需在本合同约定的标的或工作量以外委托乙方完成一定工程或工作量,应以正式书面形式将具体工作范围、价款、完成时间、付款进度等主要内容通知乙方。若无正式书面委托,甲方不予结算。
第七条保治期
1、保治期为年,从工程竣工验收并交付使用之日起计算。
2、乙方应定期每年回访一次;如发现蚁害,乙方应在接到甲方通知后的24小时内,无偿给予处理。
3、在保治期内乙方必须及时进行保治,如知而拖延24小时则甲方有权另派施工队伍施工防治,一切费用在保治保证金内扣除;如保证金不足的,甲方有权向乙方追偿。
第八条 双方义务
(一)甲方义务
1、 甲方应按合同约定支付合同款项。
2、 向乙方提供预防白蚁范围的建筑施工图纸一份和工程总承包单位的施工进度计划一份。
3、 甲方提供施工用水电,费用由乙方支付。
4、甲方委派 作为现场代表,协助乙方共同落实白蚁预防工程施工方案,对工程进度与质量进行监理,办理工程现场验收和签证手续,负责解决应由甲方解决的有关工程问题,以及其它事宜。如现场代表变更则需及时通知。
(二)乙方义务
1、 在甲方提供预防白蚁范围的建筑施工图纸和工程总承包单位的施工进度计划后日内向甲方提供白蚁预防工程施工技术方案。
2、 乙方应建立、建全白蚁防治的质量保证体系,严格按照国家、地方和本合同规定的施工规范、技术要求和操作程序进行施工,做好自检,确保工程质量,按期完工。
3、 乙方应当使用经国家有关部门批准生产的药剂。其从事白蚁防治工作的人员在工作过程中,应当出示白蚁防治的执业资格证书。
4、 进入施工现场后,应遵守现场的安全、防火、保卫和有关文明施工规定,不乱改、不损坏现场设施和建筑材料、半成品和成品。
5、 在涉及工程或与工程有关事情上,乙方都应依照并遵守监理人员的指示。
6、 配合土建工程进度完成白蚁预防施工并通过验收。
7、委派事宜。如现场代表变更,应事先征得甲方同意。
白蚁合同(篇6)
甲方:
乙方:东莞市乐居白蚁防治有限公司
为了消除白蚁危害,避免遭受经济财产损失。营造良好的生产、生活环境,现根据《城市房屋白蚁防治管理规定》及广东省白蚁预防技术规程(DBJ/T15-26-20xx),经甲乙双方友好协商签订本合同书。
一 服务项目
装修装饰白蚁预防
二 服务范围
室内毛坯墙体及装修用的所有木质原材料,花园土壤、绿化处理。
三 服务标准
服务范围内药物处理达到保质期内无白蚁危害。
四 施工方法
药物喷洒处理及根据不同对象埋设防蚁设施等特殊施工方法。
五 施工流程
(1)水电完毕
(2)每批次木工进场
(3)铺设木地板前。
六 保质期限叁年。
七 甲乙双方的责任
1、甲乙双方要建立白蚁防治的档案资料以备查验。
2、乙方必须持有“白蚁防治公司营业执照”等真实有效证件。
3、本项目的施工与装饰装修工程同步进行、甲方应现场监督乙方工作人员施工,施工完毕、甲方签字验收、并对施工做出评价,提出建议或意见
4、乙方须在合同签订15天内、电话联系甲方、确认施工顺利进行。
5、装修期间、如遇恶劣气候等不定因素影响,乙方应及时采取相应措施、以确保施工顺利进行,最终达到白蚁预防工程的最佳效果。
6、白蚁防治工程按房屋平面图和装饰设计制订白蚁预防施工方案。
7、工程质量验收标准以房屋装饰白蚁预防方案和《新建房屋白蚁预防技术规程》作为质量评定验收标准。
八 违约责任
1、合同保质期内、甲方发现白蚁迹象须立即通知乙方,乙方必须在五个工作日内派人免费处理、若乙方拒绝或在五日内未派人处理,将赔偿甲方因此而产生损失。
2、在保质期内、若因白蚁危害给甲方造成的经济损失(人为原因除外,如:甲方搬运盆栽、家具及其他货物等所携带的白蚁进入室内等情况)、乙方应根据实际情况、双方协商解决、给予赔偿。
3、在保质期内、如出现本条款中1、2事宜、乙方拒绝赔偿。甲方可依法向有关司法部门提起诉讼。
九 服务费及支付
1、工程费用:按房屋建筑面积计算,每平方米收费8元,本项目建筑面积为平方米,防治工程费用共计元(大写:元整)。
2、付款方式:签订本合同时、甲方须全额将工程款支付给乙方。
十 编制本合同的有关法则,文件依据如下
1、《城市房屋白蚁防治管理规定》(建设部【1999】72号令)
2、《新建房屋白蚁预防技术规程》(广东省标准DBJ/T15-26-20xx)
十一 其它:未尽事宜、双方协商解决,本合同一式两份、双方各保存一份、具有法律效益,双方签字盖章后生效、涂改无效。
甲方(签章): 乙方(签章):
电话:电话:
年月日年月日
白蚁合同(篇7)
合同编号:锡蚁预合同( )第______号
甲方(委托方):_____________________
联系地址:___________________________
电话:_______________________________
乙方(受托方):_____________________
联系地址:___________________________
电话:_______________________________
无锡市属白蚁危害地区。依据《城市房屋白蚁防治管理规定》(建设部令第130号)和《无锡市城市房屋白蚁防治管理规定》(无锡市人民政府令第59号)等相关规定,为保证甲、乙各方共同履行职责,认真做好房屋白蚁预防工作,切实加强房屋白蚁危害安全管理,保护房屋免遭白蚁侵害,确保房屋住用安全及消费者权益,特签订本合同。
第一条委托白蚁预防房屋工程项目基本情况
房屋工程名称
工程坐落
建筑总面积
层次
幢数
计划开竣工日期
自 年 月至 年 月
项目批准单位及文号
建筑结构
计划投资金额
房屋主要用途
其他
第二条预防施工基本要求、范围及质量标准
1、预防施工基本要求及范围:采用喷洒药物处理的预防施工方法对新建房屋建筑的地基、地坪垫层、木构件和部 分墙体等部位进行预防处理,以达到防止白蚁危害房屋主体的目的,确保房屋使用安全。
2、包治期限:上述房屋主体自白蚁预防施工工程完工之日起十五年内不发生白蚁危害(合同另有约定的除外)。
第三条甲方(委托方)负责的主要事项
1、提供相关图纸和施工说明书等反映房屋情况的资料,主要包括:
(1)项目批准文件;
(2)施工总平面图;
(3)建筑平面图、立面图、剖面图;
(4)基础平面图、剖面图、详图;
(5)其它:_________
2、为确保衔接施工,房屋破土前一周,通知乙方,以便乙方做好计划准备。下列分部(项)工程实际施工日期前三天,应通知乙方:基础至±0基槽回填土前;地下室底板垫层和(或)底层室内地坪垫层夯实浇筑砼前;其它:_________
3、为乙方提供水、电等必要的施工条件,督促并协调施工单位做好施工过程中的配合协调工作
4、督促土建等施工单位作好建筑场地废旧木料、建筑木模板等的清除工作,防止产生新的白蚁侵染源。
5、督促土建等施工单位和房屋使用人保护经过白蚁预防药物处理的药剂层。
6、包治期限内及时向乙方提供蚁害发生情况,配合乙方作好预防工程的回访复查。
第四条乙方(受托方)负责的主要事项
1、按《无锡市房屋白蚁预防施工操作技术规程》进行白蚁预防施工。根据土建施工进度组织做好白蚁预防施工衔接,不得影响土建施工进度。
2、经过白蚁预防施工的房屋(不包括后期装饰装修等不属于本合同防治施工范围内的构件、人为携入白蚁造成的危害以及甲方或房屋使用人原因使预防效果受到的影响),保证在十五年内(合同另有约定的除外)不发生白蚁危害。包治期内若发生白蚁危害应给予无偿灭治。
3、白蚁预防施工工程结束后,向甲方提交经市白蚁防治管理机构确认的《房屋白蚁预防验收合格证明》,交甲方存档,作为房屋产权登记的依据之一。
第五条安全
1、白蚁预防施工期间,甲方应协调土建等施工单位协助做好白蚁预防施工安全工作,防止发生安全事故。
2、白蚁预防施工期间,乙方若认为施工现场存在不安全隐患,而又无法避免时,可向甲方提出暂停和调整原定施工方案及步骤的具体建议。但新建议应保证预防施工质量。
第六条付款方式
甲方按省物价、财政主管部门核定的标准向乙方支付白蚁预防工程施工费,合计金额(大写)_________元,于合同签定时一次付清。
第七条其他约定事项
1、甲方若未按本合同约定结清白蚁预防工程施工费或申报的建筑总面积与实际不符,乙方将不承担本合同第四条第2、3款规定的内容。
2、_________
第八条双方发生争议时由无锡市仲裁委员会仲裁解决。
第九条本合同一式柒份,其中甲方执叁份,乙方执叁份(其中一份报备案机构备案)。
第十条本合同自双方签订之日起生效。
甲方(委托方)(签章):_________乙方(受托方)(签章):_________
法定代表人(签字):_____________ 法定代表人(签字):_____________
委托人(签字):_____________ 委托人(签字):_____________
开户银行:_______________________开户银行:_______________________
帐号:_______________________帐号:_______________________
签订日期:_______年_____月_____日 签订日期:_______年______月____日