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企业食堂采购合同合集(8篇)

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2023-09-06 18:13

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企业食堂采购合同(篇1)

  甲方(采购方):______________

  乙方(销售方):______________

  为搞好我校学生生活管理,确保食品卫生安全,明确安全责任,减少采购中间环节,减轻学校负担。我校决定对食堂所需的食品原材料(大米、面粉、食用油、米线、卷粉、蔬菜、干菜、调料品、禽兽肉、禽蛋、冷冻品等)实行统一采购、配送。经甲、乙双方共同商定,特订立本合同。

  一、基本要求

  1、乙方必须持有营业执照和食品流通许可证。

  2、乙方所进食品原料的单位(或个体)必须持有营业执照和食品流通许可证。

  二、配送具体要求

  (一)蔬菜配送

  1、乙方每周日和每周三根据学校的需要将无毒无害、不腐烂变质的新鲜蔬菜按所需数量不计运费配送到学校,由学校食堂管理人员复核验收并在食堂原材料采购凭证上签名认可后到食堂经费管理人员处付款。

  2、乙方所配送的蔬菜价格不得高于当地市场价格(或略低于市场价格),须保证蔬菜质量(无毒无害、不变色、不腐烂变质),否则,甲方可以拒绝购买。

  3、若因乙方蔬菜残留有有害毒物质导致的食物中毒后果由乙方承担全部责任。

  4、若因乙方不按时按量配送蔬菜给学校造成的损失,甲方将从乙方售菜款中扣抵。

  5、乙方要尽努力为学校搞好配送服务,服从管理,积极为学校节约生活成本提出合理化建议,不哄抬物价,不推荐价格过高的蔬菜。

  (二)禽兽肉配送

  1、乙方每周根据学校的需要(学校食堂管理人员电话通知乙方)将新鲜禽兽肉按所需数量不计运费配送到学校,由学校食堂管理人员复核验收并在食堂原材料采购凭证上签名认可后到食堂经费管理人员处付款。

  2、乙方所配送的禽兽肉,必须是当天屠宰,并且是经过兽医部门检疫过的,不可掺杂变质、过期的禽兽肉。若因乙方的禽兽肉导致的中毒后果由乙方承担全部责任。

  3、乙方所配送的猪肉价格不得高于当地市场价格(或略低于市场价格),并随市场的波动而变化。

  4、若因乙方不按时按量配送禽兽肉给学校造成的损失,甲方将从乙方售肉款中扣抵。

  (三)食用油、干菜、调料配送

  1、乙方根据学校的需要(学校食堂管理人员电话通知乙方)将食用油等物品按所需数量不计运费配送到学校,由学校食堂管理人员复核验收并在食堂原材料采购凭证上签名认可后到食堂经费管理人员处付款。

  2、乙方所配送的食用油等物品,应有出产检验合格证,不能过期。若因乙方提供的食用油等物品导致的中毒后果由乙方承担全部责任。

  3、乙方货物送达时,在乙方、学校证明人、经费管理人员的相互监督下进行计量并结算货款。

  4、乙方所配送的食用油等物品价格不得高于当地市场价格(或略低于市场价格),并随市场的波动而变化。

  5、若因乙方不按时按量配送食用油等物品给学校造成的损失,甲方将从乙方售肉款中扣抵。

  (四)大米、面粉、米线、卷粉配送

  1、乙方根据学校的需要(学校食堂管理人员电话通知乙方)将大米、面粉、米线、卷粉等物品按所需数量不计运费配送到学校,由学校食堂管理人员复核验收并在食堂原材料采购凭证上签名认可后到食堂经费管理人员处付款。

  2、乙方所提供的大米、面粉、米线、卷粉等物品,应有出产检验合格证,不能过期。若因乙方提供的大米、面粉、米线、卷粉等物品导致的中毒后果由乙方承担全部责任。

  3、乙方货物送达时,在乙方、学校证明人、经费管理人员的相互监督下进行计量并结算货款。

  4、乙方所配送的大米、面粉、米线、卷粉等物品价格不得高于市场价格(或略低于市场价格),并随市场的波动而变化。

  5、若因乙方不按时按量配送大米、面粉、米线、卷粉等物品给学校造成的损失,甲方将从乙方售肉款中扣抵。

  (五)冷冻品配送

  1、乙方根据学校的需要(学校食堂管理人员电话通知乙方)将冷冻品按所需数量不计运费配送到学校,由学校食堂管理人员复核验收并在食堂原材料采购凭证上签名认可后到食堂经费管理人员处付款。

  2、乙方所配送的冷冻品,应有出产检验合格证,不能过期。若因乙方提供的冷冻品导致的中毒后果由乙方承担全部责任。

  3、乙方货物送达时,在乙方、学校证明人、经费管理人员的相互监督下进行计量并结算货款。

  4、乙方所配送的冷冻品价格不得高于当地市场价格(或略低于市场价格),并随市场的波动而变化。

  5、若因乙方不按时按量配送冷冻品给学校造成的损失,甲方将从乙方售肉款中扣抵。

  三、付款方式

  乙方持结算单到甲方财物人员处领款,甲方每次按所配送原料的合计金额一次性全额付款,不拖欠、不克扣。

  四、其他要求

  1、甲、乙一方若有违反以上条款,另一方可以无条件终止协议。

  2、在合同期间因政策性、不可抗拒或不可预见性的外因需要终止合同,甲乙双方应及时终止合同并共同协商处理好相关工作。

  3、此合同一式二份,甲、乙双方各执一份。从签订之日起生效。

  甲方(盖章):_______乙方签字:_______

  _______年_______月_______日_______年_______月_______日

企业食堂采购合同(篇2)

  甲方:

  乙方:

  经甲乙双方协商,乙方代为甲方食堂采购副食品,为确保双方合作事宜,特拟定此合同,双方必须共同遵守。

  第一条:采购日期,数量及价格

  1、乙方必须在一星期前将各类伙食品名、价格清单交给甲方。

  2、所有蔬菜必须保证新鲜,不得出现腐烂,变质等情况。如果发现,甲方有权将不合格的蔬菜退给乙方,并要求乙方在指定的时间内按甲方要求重新换货。

  3、甲方必须提前一天将需要采购的各类食品的品名、数量清单交给乙方。

  4、各类食品的单价以________天为一周期为准,价格经双方协商同意后,不允许任何一方擅自更改。如需更改,不许经双方认可。

  5、乙方必须在每天的______点之前将采购的食品送至甲方指定地点(甲方食堂所在地)。

  第二条:质量

  1、乙方采购的食品,必须保证新鲜,不得出现腐烂、变质。

  2、乙方采购的肉类、蛋类、鱼类、禽类、豆制品及绿叶菜等必须符合国家规定的卫生质量标准。

  3、甲方有权将不合格的食品退给乙方,并要求乙方在指定的时间内重新采购。

  第三条:数量、验收及货款结算办法

  1、甲方申购数量以市斤计量,差距不可多送或少送5%为限度,否则甲方则退给乙方,或要求补送。

  2、数量以甲方过磅为准。

  3、货款为______天结算一次,甲方不得无故延长结算时间。

  第四条:违约责任

  1、如果乙方不能达到甲方要求或不按清单配送,甲方可提前一个星期书面通知乙方终止合同书。

  2、如果甲方未按合同书规定的日期支付货款,乙方可提前一个星期书面通知甲方终止合同书。

  3、甲乙双方在履行本合同过程中发生争议应协商解决,协商不成,依法向人民法院起诉。

  第五条:其他

  1、本合同书经双方签字、盖章后即日生效,先试运行一个月,一个月后双方如无异议,本合同书有效期为壹年。

  2、本合同书一式两份,甲乙双方各执一份。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

企业食堂采购合同(篇3)

  委托方:___________(以下简称甲方)受托方:___________(以下简称乙方)

  根据国家、省、市的有关法律、法规政策和甲方需求,在自愿、平等、协商一致的基础上,甲方就______________,委托乙方实行专业、规范、安全、高质量的供货服务,特订立本合同。

  第一条项目基本情况

  _______学校食堂(食品)供货服务

   第二条供应期限

  供应商期限为一学期,自_______年_______月_______日至_______年元月止。其中试用期为_____个月,即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日,在此期间未履行合同、不遵守承诺或达不到甲方要求,甲方有权解除合同,其一切责任由乙方负责,不得以任何理由向甲方提出任何索赔要求。

   第三条甲方的权利和义务

  1、为代表和维护学校、师生的合法权益,对二家供货单位的管理、质量、价格与服务等方面进行综合评价,甲方有权选择管理到位,性价比高、服务优秀的单位多供货或全供货。

  2、审定乙方制定的食品配送流程和相关管理制度,并监督遵守;

  3、如因乙方管理不善,造成重大经济损失或严重管理失误或重大责任事故,甲方有权终止本合同,并追究乙方的经济和法律责任;

  4、甲方在合同生效之日起,提前一周向乙方提供学校食堂所需食品的详细规格和每日配送数量;

  第四条乙方的权利和义务

  1、根据供货产品的进价成本和服务成本,在低于市场价的前提下,可进行自主定价。

  3、建立健全本项目管理档案和食品安全台帐;

  4、接受上级主管部门和学校有关部门的指导、监督。

  5、乙方必须保证在每天上午_____点、下午_____点前将甲方所需商品送到指定地点。

  6、乙方供应的商品或原料必须确保进货渠道正规,对商品质量负责。如果供应的食品需要提供各类合格票据与检疫证明的,供应单位必须按有关部门的要求及时向甲方提供各类票据。

  7、乙方提供的商品必须低于市场批量价供应给甲方,并提供原始凭证(一式二联,第一联:供货商,第二联:学校。)由学校保管员验收、过磅、签字后生效,并凭记账联按学年结账。

  8、乙方应按学校的采购数量与规格供应,杜绝短斤缺两与规格不符现象。无过期商品、假冒伪劣产品、无以次充好现象。如果发现供应商提供的商品短斤缺两,甲方有权责令其在规定的时间内送到,并扣除其缺少数量的金额,在规定时间无法送到或发生此类现象两次以上,视情况扣除_____倍的金额。如发生以次充好现象一次,扣除差价2倍以上金额,并停送一个月,两次以上学校有权终止协议。

  9、乙方提供的商品价格如发生与市场相应价格不符即价格偏高现象,甲方有权要求其降价,按结算,并有权终止其供货。

  10、如果乙方不按时送货到学校指定地点,并影响学校工作的,甲方有权从菜金中扣除供应商当日提供菜金的2-3倍。

  11、由于食品质量问题而引起的食物中毒事件,乙方承担所有责任。如遇突发或重大事件,乙方管理人员应在第一时间报告学校有关部门,乙方负责人应在第一时间到达现场,适时处理或协助处理有关问题,学校如认为情况涉及到学校的食品安全问题,乙方应无条件配合学校调查直至问题解决。

  本合同一式二份,甲乙双方各执一份,本合同签字盖章之日起生效。

  甲方:_____________________乙方:_____________________

  ___________年_____月_____日___________年_____月_____日

企业食堂采购合同(篇4)

  食堂采购合同

  甲方:

  乙方:

  经甲乙双方协商,乙方代为甲方食堂采购副食品,为确保双方合作事宜,特拟定此合同,双方必须共同遵守。

  第一条:采购日期,数量及价格

  1、乙方必须在一星期前将各类伙食品名、价格清单交给甲方。

  2、所有蔬菜必须保证新鲜,不得出现腐烂,变质等情况。如果发现,甲方有权将不合格的蔬菜退给乙方,并要求乙方在指定的时间内按甲方要求重新换货。

  3、甲方必须提前一天将需要采购的各类食品的品名、数量清单交给乙方。

  4、各类食品的单价以 天为一周期为准,价格经双方协商同意后,不允许任何一方擅自更改。如需更改,不许经双方认可。

  5、乙方必须在每天的 点之前将采购的食品送至甲方指定地点(甲方食堂所在地)。

  第二条:质量

  1、乙方采购的食品,必须保证新鲜,不得出现腐烂、变质。

  2、乙方采购的肉类、蛋类、鱼类、禽类、豆制品及绿叶菜等必须符合国家规定的卫生质量标准。

  3、甲方有权将不合格的食品退给乙方,并要求乙方在指定的时间内重新采购。

  第三条:数量、验收及货款结算办法

  1、甲方申购数量以市斤计量,差距不可多送或少送5%为限度,否则甲方则退给乙方,或要求补送。

  2、数量以甲方过磅为准。

  3、货款为 天结算一次,甲方不得无故延长结算时间。

  第四条:违约责任

  1、如果乙方不能达到甲方要求或不按清单配送,甲方可提前一个星期书面通知乙方终止协议书。

  2、如果甲方未按协议书规定的日期支付货款,乙方可提前一个星期书面通知甲方终止协议书。

  3、甲乙双方在履行本协议过程中发生争议应协商解决,协商不成,依法向人民法院起诉。

  第五条:其他

  1、本协议书经双方签字、盖章后即日生效,先试运行一个月,一个月后双方如无异议,本协议书有效期为壹年。

  2、本协议书一式两份,甲乙双方各执一份。

  甲方:(签章)

  乙方:(签章)

  代表人/代理人签名:

  代表人/代理人签名:

  地址:

  电话:

  邮编:

企业食堂采购合同(篇5)

  甲方:

  乙方:

  地址:联系人:联系电话:甲乙双方在自愿平等、诚实信用、协商一致的基础上,根据《合同法》等法律规定,就甲方向乙方购买食堂所需鸡、鸭等肉食品,达成以下条款,供双方共同遵守,严格执行:

  第一条合同期限:20xx年1月1日至20xx年12月31日。

  第二条供货方式:乙方须“按时、按质、按量”将货物送达册亨县弼佑乡政府食堂,货物运送由乙方负责。

  第三条质量验收要求及规定:

  1、乙方所有货物都应有合格,符合国家的相关规定,保证所有资料报告真实、合法、有效。“散装”货物应外观正常,无霉变腐烂,无异味。

  2、如乙方因供应货物的质量原因,给甲方造成食品质量问题或不良影响,乙方承担由此给甲方造成的所有损失及法律责任。同时按情节轻重罚款作为对甲方的赔偿。

  3、对于已通过验收的货物,甲方在使用或政府部门检查过程中,发现有质量问题,乙方必须无条件退换货,并在甲方规定期限内补足合格的货物,否则乙方自行承担由此造成的所有责任和损失。

  4、乙方必须严格遵守国家法律法规,不得添加或非法添加“添加剂”,否则承担由此造成的所有损失及法律责任。

  第四条付款方式:每月月末结清当月货款(如遇节假日顺延,寒暑假期间按甲方通知要求),结账时由乙方提供正式票据(税款由乙方承担)。

  第五条违约责任

  1、乙方如果不能“按质、按量、及时”供应产品,负责赔偿因此给甲方造成的一切损失(含经济损失及社会影响),且甲方有权中止合同。

  2、合同期内,若因乙方质量问题对甲方造成损失的,则乙方承担全部责任,同时甲方有权解除本合同。

  第六条本合同一式三份,甲方贰份,乙方一份,具有同等法律效力。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  _________年____月____日

企业食堂采购合同(篇6)

  单位食堂蔬菜采购热门合同范本

  甲方:_________

  乙方:_________

  为了调动菜农积极性,实行粮、菜挂钩,促使蔬菜生产优质、高产、低耗、少浪费,保证蔬菜供应,满足____镇人民吃菜需要,经甲乙双方充分协商,特订立本合同,以供双方共同遵守。

   一、承包蔬菜的栽种面积,交售品种,数量,质量及办法

  根据蔬菜供应计划,乙方全年必须向甲方交售各种蔬菜_________斤,其中,

  第一季度交售蔬菜的品种,数量为:_________;

  第二季度交售蔬菜的品种,数量为:_________;

  第三季度交售_________,数量为:_________;

  第四季度交售_________,数量为:_________。分月分旬交售蔬菜的品种,数量为:_________。乙方按季(月)完成蔬菜交售任务后,粮食局根据菜农的人数,口粮标准供应平价粮。乙方每交售一万斤蔬菜,甲方提供_________斤化肥指标。

   二、合同期限

  合同期限为________年,即从________年____月____日起至________年____月____日止。

   三、甲方的权利义务

  1.甲方对乙方交售的蔬菜必须及时验收,通过银行帐户(或现金)及时承付菜款。

  2.甲方评定蔬菜等级要严格按照国家规定的质量标准,不得任意压级压价。

  3.甲方应按季(月)按乙方完成的蔬菜交售任务拨付给乙方化肥供应指标。

  4.甲方对乙方交售的不合规格的蔬菜,有权拒收,但必须对乙方认真说明理由。

  5.乙方如未完成交售蔬菜任务,甲方有权通知粮食局根据其欠交数量按比例扣售平价粮。

   四、乙方的权利义务

  1.乙方在完成交售任务前,不得私自出售蔬菜。

  2.为确保人民身体健康,乙方必须按照蔬菜用药规定施用农药,严禁在蔬菜地使用剧毒农药。对药性、肥气未脱的蔬菜严禁上市出售。

  3.乙方交售给甲方的蔬菜,要求一级菜达到_________%,二级菜达到_________%,三级菜不多于_________%,不得交售等外菜。

  4.乙方必须保证按合同规定的面积和品种种植蔬菜,未完成合同规定的任务前不得种植其他农作物。

  5.乙方的蔬菜生产如受气候条件的影响,允许在减产_________%的.幅度内不以违约论。

  6.乙方完成向甲方交售蔬菜的任务后,有权自行销售。

   五、甲方违约责任

  1.甲方如无故拖延乙方上交蔬菜时间,或故意压级压价,除应赔偿乙方的损失外,应向乙方偿付违约金_________元。

  2.甲方如拖延支付乙方菜款的时间,应按银行关于拖延付款的罚款规定,向乙方偿付违约金。

  3.甲方如不按乙方交售蔬菜的比例向乙方提供化肥供应指标,每百斤化肥指标拖延一天,应向乙方偿付_________元违约金。

   六、乙方的违约责任

  1.乙方如不完成合同规定的交售蔬菜任务,除应按比例扣出平价粮指标外,应根据所欠蔬菜价款,比照银行拖延付款的规定,向甲方偿付违约金。

  2.乙方如在未完成交售任务前擅自出售蔬菜,每出售一百斤,应向甲方偿付违约金_________元。

  3.乙方如交售使用剧毒农药喷洒以及药性、肥气未脱的蔬菜,应按每百斤_________元向甲方偿付违约金。如果因此造成人身伤亡,乙方应承担一切责任。

   七、不可抗力

  如因不可抗力的自然灾害造成蔬菜生产的损失,不以乙方违约论,甲方应据实减少乙方所承担的交售任务。

   八、其它

  本合同自甲乙双方签字之日起生效,甲乙双方任何一方不得擅自修改或解除合同,如双方代表人发生变更,不得变更合同。本合同内如有未尽事宜,必须由甲乙双方共同协商,作出补充规定,补充规定与本合同具有同等效力。合同期满,甲乙双方可根据对下________年蔬菜供求的预测,重新签订蔬菜定购合同。本合同正本一式二份,甲乙双方各执一份;合同副本一式_________份,交_________等单位各留存一份。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

  ________年____月____日________年____月____日

企业食堂采购合同(篇7)

  甲方:

  乙方:

  为防止危害人体健康的食品流入学校食堂,规范学校食堂食品原料进货采购工作,提高食品原料的采购卫生质量,确保学生营养改善计划安全高效运行。按照县教体局、县食品药品监督局关于学校食堂食品安全管理的有关要求,结合我校实际,决定对我校食堂所需的蔬菜采取定点采购。甲、乙双方根据《中华人和国民法典》、《中华人和国食品安全法》、《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》等文件,本着平等自愿和诚实信用的原则,经相互协商,签订本合同并遵守以下条款。

  一、乙方供应给甲方的蔬菜类,必须是新鲜绿色食品,残余农药含量不能超过国家有关标准,否则由此造成一切后果及其损失均由乙方负责。

  二、乙方供应给甲方蔬菜类食品的价格按照____市高水批发市场的网价上浮 %进行决算,实行浮动。

  三、乙方供应给甲方的蔬菜类食品,必须按甲方的需要量供应。乙方需向甲方缴纳履约保证金50000元。若合同履行期间无产品质量安全事故,合同履行期满后,乙方出具退还保证金申请后5个工作日内无息退还。供应的蔬菜类产品运送过程必须做好防污染工作,确保清洁卫生。发现腐烂变质的蔬菜除退回处理处,还要处以一定的罚款。

  四、乙方必须向甲方出示蔬菜证明检验报告单、卫生许可证、营业执照、身份证等复印件。

  五、结算方式

  结算方式为月结,即____月结算一次。

  六、违约责任:

  (1)由于乙方所供蔬菜的质量问题导致相关部门的处罚或者导致甲方师生发生食物中毒事件时,其结果一律由乙方承担,除赔偿甲方损失外,并追究相应法律责任。并且甲方有权随时终止合同。

  (2)乙方如不诚信经营,有违背甲方意愿的,甲方将随时取消乙方的供货权,另行定点采购。

  七、争端的解决

  (1)合同履行过程中发生的任何争议,若双方不能通过友好协商的方式加以解决,可向县仲裁机构申请仲裁,也可向县法院提起诉讼。

  (2)在法院审理期间,除提交法院审理的事项外,合同其它事项和条款仍应继续履行。

  八、本合同一式两份,甲乙双方各执一份。具有同等法律效力,

  从甲乙双方签订之日起生效。本合同有效期为________年____月____日至________年____月____日。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  ________年____月____日 ________年____月____日

企业食堂采购合同(篇8)

  甲方:

  乙方:

  为保证我公司员工能吃上“放心菜”,杜绝有农药残余的蔬菜进入食堂,避免食物中毒事故的发生,经多次考察决定成都青特车桥有限公司(以下称甲方)食堂所需蔬菜类、豆制品、调味品统一由乙方供应。根据《中华人民共和国食品安全法》、《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》和《中华人民共和国合同法》等法律法规,甲乙双方本着平等自愿和诚实信用的原则,经双方共同协商签订本合同并遵守以下条款:

   第一条:采购日期、数量及价格

  1、甲方每天根据当天实际就餐情况派人去乙方所在地进行相关食材的挑选和购买,甲方开具购物小票。

  2、各类食材以当天市场价为准,不得高于当天零售价。乙方应本着长期合作、诚实信用的原则提供菜价,若发现任何一种食材高于当天零售价格,则按乙方自供货日起到发现日当天总天数×差额进行补齐,若出现两次,甲方有权终止合同。

   第二条:食材质量

  1、乙方出售给甲方所食用的粮油、蔬菜、鸡、鸭、鱼、猪肉、干货等厨房食用材料等必须符合国家饮食卫生标准,同时保证食材新鲜,不得出现霉烂、霉臭、黄叶、变质、存放时间长的蔬菜类,且蔬菜的残余农药等各项指标含量均不能超过国家有关标准。否则由此造成的一切后果及损失均由乙方承担全部责任。

  2、若甲方职工因食用乙方提供食材而引起食物中毒或不适送医的,将由乙方承担全部责任以及由此而产生的一切费用(如果经检验部门检验结果属甲方因操作不当引起的食物中毒及经济纠纷由甲方负责)。

   第三条:货款结算办法

  结算方式为每日现金结算。

   第四条:违约责任

  1、甲乙双方在履行本协议过程中发生争议应协商解决,协商不成,依法请求当地有关部门仲裁。

  2、如果甲乙双方出现分歧,不愿继续合作,必须提前7日以书面形式通知对方,若单方面毁约,造成甲方损失的.,乙方按照甲方所需物品总价的100%进行处罚。如果甲方未按协议书规定的日期支付货款,乙方可提前一个星期书面通知甲方终止协议书。

   第五条:合同期限及其他事项

  从20 年 月 日至20 年 月 日,合同期将以 年为单位。

  1、本合同最终解释权归甲方所有;

  2、如合同期满,甲乙双方在合同完成前1个月内重新签订新合同。如中途终止合同或合同期满不再续约的,双方须提前一周通知对方。

  3、如有未尽事宜,不在本合同之内,双方另行协商解决。

  4、本合同一式二份,甲乙双方各执一份,经双方签字盖章即日生效。

  甲方(盖章):_______________乙方(盖章):___________________

  甲方代表签名:_______________乙方代表签名:___________________

  地址:_______________________地址:___________________________

  电话:_______________________电话:___________________________

  传真:_______________________传真:___________________________

  日期:______年______月_____日日期:_______年_______月_______日

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