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08-13
出国留学网小编为你整理“2017年内科主治医师重点：肾小球滤过功能”哦，介绍了卫生资格内科主治医师知识等相关内容，欢迎广大网友前来学习，希望对你有所帮助!更多资讯关注本网站的更新吧!
肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要形式。其中含氮类废物如尿素、肌酐等多由肾小球滤过排出，部分有机酸如马尿酸、苯甲酸、各种胺类及尿酸等也有一部分经肾小球滤过排出。
肾小球滤液必须经肾小球毛细血管壁滤过。毛细血管壁由有孔的内皮细胞、肾小球基底膜(glomerular basement membrane，GBM)和足细胞(脏层上皮细胞)构成。足细胞通过稀疏的足突附着于GBM上。足突间裂隙孔由一层裂隙膜所封闭，它的功能是作为一种可变更的黏附连接，是一种防止中、大分子量蛋白漏出的重要的分子屏障。足细胞病典型的表现为蛋白尿，可伴或不伴肾病综合征。足突通过integrins和dystroglycans附着于其下的GBM.足突与邻近的足突重叠交叉，足细胞的足突侧的podocalyxin通过静电排斥使相邻的足突分开，形成滤过裂缝。当然并非所有肾病范围的蛋白尿都是由于足细胞病造成，因为肾小球滤过屏障还包括肾小球内皮细胞和GBM.研究显示足细胞有多种裂隙膜蛋白。Neph-1与Nephrin，podocin和FATl相互作用构成了肾小球滤过屏障的分子筛。这些裂隙膜蛋白的缺乏或突变会引起大量尿蛋白。GBM是由肾小球上皮细胞和内皮细胞产生的细胞外基质构成，它对维持正常肾小球结构、固定邻近细胞及构成滤过屏障起着重要作用。它由下列一些主要成分构成：Ⅳ型胶原形成GBM基本构架，其间充填着各种物质包括层连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖等。层连蛋白、纤连蛋白及巢
蛋白的主要功能是将细胞黏附于GBM上，阴离子硫酸类肝素蛋白聚糖和肾小球内皮细胞和上皮细胞表面的涎蛋白共同形成电荷屏障。(环球医学网提供肾小球滤过功能介绍)所以，肾小球滤过膜除具有大小选择性，能限制大分子物质通过外，还具有电荷选择性，能限制带阴电荷物质滤过。电镜测定正常人基底膜厚度约为300～350nm.GBM在几种肾脏病时受影响，如A1port综合征，Goodpasture综合征和糖尿病肾病。X染色体上编码Ⅳ型胶原α5链的基因或2号染色体上编码Ⅳ型胶原α3和α4链的基因异常可以导致所有三种形式的A1port综合征(X连锁、常染色体隐性和显性遗传)。薄基底膜肾病(thin BMN，TBMN)与编码Ⅳ型胶原α3或α4的基因突变有关。而抗GBM病则是一种针对Ⅳ型胶原α3链NCI区的免疫性疾病。
肾小球系膜细胞及环绕的基质构成系膜区，通过内皮与毛细血管腔分开。肾小球系膜细胞除支撑肾小球毛细血管丛外，还有收缩、分泌功能，其上有一些血管活性物质的受体，因此可以根据全身情况调节收缩而改变滤过膜的滤过面积。系膜细胞还有吞噬功能，可以清除肾小球滤过的某些大分子物质。
肾小球滤过率(GFR)主要取决于肾小球内毛细血管和肾小囊中的静水压、胶体渗透压以及滤过膜的面积和毛细血管超滤分数(后二者总称为滤过系数)等因素。
肾血流量和GFR在不同的肾灌注压的情况下保持相对恒定，此即肾血流量和肾小球滤过率的自身调节。这种自身调节有着重要的生理意义，一方面它保证了机体在血流动力学变化时肾小球滤过仍能稳定地进行，体内代谢废物得以继续排出，另一方面又保证了体液的平衡。
02-22
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四肢麻木
一是患有糖尿病的人会出现四肢麻木。只要身体任何部位经常出现麻木、酸痛、肿胀，就要及时检查血糖，老年人尤其要注意。
二是药物或化学制剂引起的麻木。如感冒或拉肚子时，服用了黄连素或痢特灵后，会引起四肢麻木;在含有氢、砷、二硫化碳等环境中呆时间长了，也会出现四肢麻木。
三是神经炎引起的麻木。神经炎最常见的病症即四肢麻木、肌肉萎缩、四肢无力。如果拉肚子或感冒达半个月之久，就会引起神经炎。
四是四肢分散性地出现麻木。四肢不是同时出现麻木，而是分散出现，这种情况就是局部神经受到了刺激，如醉酒后的中风、昏迷引起对头部神经刺激、老年人拄拐棍对手神经的刺激、颈椎病引起的上肢麻木、腰椎肩神经刺激导致的腿麻木等。
五是脑血栓引起大脑的神经受压损伤导致手足麻木，这种情况需要到医院的神经外科或神经内科就诊，确诊后可以采取相应的治疗。
六是颈椎的骨质增生压迫了颈部脊髓神经，导致手足麻木。这种情况要到医院的骨科，最好是脊柱外科就诊，做颈椎X光片、CT或者核磁共振检查。如果确实是颈椎脊髓受压，可以采取美式整脊疗法阻止病症的恶化或采用牵引或采用治疗骨质增生的药物以及神经营养药物治疗，如果压迫严重而药物治疗无效的话，就需要考虑手术治疗了。
...01-13
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红细胞沉降率
(一)简述
红细胞沉降率也称血沉，是指红细胞在一定的条件下在单位时间内的沉降距离。红细胞的密度大 于血浆密度，在地心引力的作用下产生自然向下的沉力。一般说来，除一些生理性因素外，凡体内有 感染或坏死组织的情况，血沉就可加快，提示有病变的存在。
参考范围：Westergren法
男性0～15mm/h
女性0～20mm/h
(二)临床意义
1.红细胞沉降率增快生理性增快见于女性月经期、妊娠3个月以上(至分娩后3周内);而病理性增快见于：
(1)炎症风湿病一(变态反应性结缔缉织炎症)、结核病、急性细菌性感染所致的炎症。
(2)组织损伤及坏死心肌梗死发病后l周可见血沉增快，并持续2～3周，而心绞痛时血沉多正常。较大的手术或创伤可致血沉加速，多于2—3周恢复正常。
(3)恶性肿瘤、迅速增长的恶性肿瘤血沉增快，而良性肿瘤血沉多正常。
(4)各种原因造成的高球蛋白血症如多发性骨髓瘤、慢性肾炎、肝硬化、系统性红斑狼疮、巨球蛋白血症、亚急性细菌性心内膜炎、贫血、高胆固醇血症。
2.病理性减慢主要见于红细胞数量明显增多及纤维蛋白原含量明显降低时，如相对性及真性红细胞增多症及弥散性血管内凝血晚期。
血小板计数
(一)简述
血小板是由骨髓中成熟巨核细胞的胞浆脱落而来，每天产生的量相当于每升血液中增加35 X 109个，其寿命仅有7～14d。血小板的主要作用有：①对毛细血管的营养和支持作用;②通过黏附、聚集与释放反应，在伤口处形成白色血栓而止血;③产生多种血小板因子，参与血液凝固，形成血栓而进一步止血;④释放血小板收缩蛋白使纤维蛋白网发生退缩，促进血液凝固。血小板计数在一日内的不同时间可相差6%一l0%。
(二)临床意义
1.血小板减少
(1)血小板生成减少骨髓造血功能障碍、再生障碍性贫血、各种急性白血病、骨髓转移瘤、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤、巨大血管瘤、全身性红斑狼疮、恶性贫血、巨幼细胞性贫血。
(2)血小板破坏过多特发性血小板减少性紫癜、肝硬化、脾功能亢进、体外循环等。
(3)血小板分布异常脾肿大、各种原因引起的血液稀释。
(4)其他疾病弥散性血管内凝血(DIC)、阵发性睡眠血红蛋白尿症、某些感染(如伤寒、黑热 病、麻疹、出血热多尿期前、传染性单核细胞增多症、粟粒性结核和败血症)、出血性疾病(如血友 病、坏血病、阻塞性黄疸、过敏性紫癜)。
(5)用药药物中毒或过敏引起。
2.血小板增多
(1)疾病见于原发性血小板增多症、慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症、多发性骨髓 瘤、骨髓增生病、类白血病反应、霍奇金病、恶性肿瘤早期、溃疡性结肠炎等。
(2)创伤急性失血性贫血，脾摘除术后、骨折、出血后，可见一过性血小板增多。
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单纯性肾囊肿
单纯性肾囊肿在肾囊性疾病中最常见。多为单侧单发，少有单侧多发，双侧发生则少见。本病多见于成年人。发病原因尚不清楚。单纯性肾囊肿一般疗效较佳，除非囊肿很大，一般不影响肾功能，故趋向于非手术治疗。但如囊壁有癌变或同时并发肾癌，则应及早手术。
诊断鉴别诊断依据
1.体格检查，B超或CT发现肾囊肿。
2.尿路造影术显示患肾有占位元性病变，但CT或MRI除外囊肿恶变或肾癌液化。
3疾病治疗治疗原则
1.小的囊肿，无症状不需治疗。
2.大的囊肿，直径>4cm以上者可行囊肿穿刺抽液+注药治疗(如注入四环素或95%酒精)。
3.囊肿巨大，有压迫症状或疑有恶变则宜手术治疗。
用药原则
1.囊肿较小，单纯口服先锋酶素Ⅳ或氟呱酸片就可。囊肿较大或合并感染结石，需手术治疗则需静脉用药，疗程也酌情延长。
2.囊肿内注射疗法，使用的硬化剂有较多种类，但以四环素效果较好，可兼有抗感染和硬化的功能。
预激综合征
病因：预激的病因是正常房室传导系统以外的先天性房室附加通道(简称旁路)存在。患者大多无器质性心脏病。也见于某些先天性心脏病和后天性心脏病，如三尖瓣下移、肥厚梗阻型心肌病等。
临床表现：单纯预激并无症状。并发室上性心动过速与一般室上性心动过速相似。并发房扑或房颤者，心室率多在200次/min左右，除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至突然死亡。心室率极快如300次/min时，听诊心音可仅为心电图上心室率的一半，提示半数心室激动不能产生有效的机械收缩。
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大家做好准备迎接考试了吗?出国留学网卫生资格考试栏目诚意整理“2017内科主治医师复习资料：心血管疾病”，欢迎广大考生前来学习。
1、心力衰竭：本节是重中之重，而且考点比较多，要引起足够的重视!比如诱因、临床表现、心功能分级、治疗。其中，治疗部分最好要搞懂、吃透!如各类利尿剂的作用特点、使用时的注意事项(即利尿剂的合理应用);血管扩张药的选择;洋地黄类药物的使用(需重点掌握其适应症、禁忌症、中毒的诱因、临床表现以及治疗)!对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原则，如果能知道如何用英文回答就更好了!
2、心律失常：是一个难点，很多同学在学的时候都没有学懂，而考试好象也很少涉及到本节的内容。本节要重点掌握心律失常的一般治疗原则。关于治疗心律失常的药物，每一类记住一些代表药物就可以了，当然前提是知道其主要适用于哪些临床情况!心律失常分为很多种，我们上课的时候，重点讲述的是房颤和房室传导阻滞。要重点掌握其心电图的特征和治疗原则。另外，对于室性心律失常也是比较受老师“青睐”的!
3、晕厥：不是考试重点，上课可能也不会讲述，我觉得掌握晕厥的病因，对于临床的一些疾病的鉴别还是很有帮助的!
4、原发性高血压：这是临床的一个常见病，还是要重点掌握的!要掌握高血压的诊断标准、危险分层以及高血压危象、高血压脑病、急进性高血压的概念。此外，治疗方面是另一个重点，对于降压药物的应用，尤其是初始降压药物的选择(适应症、禁忌症)比较重要，在临床也比较常用。药物剂量可以放在实习以后慢慢积累!
5、冠状动脉粥样硬化性心脏病：本病也是需要重点掌握的!关于动脉粥样硬化要了解其危险因素就可以了。关键的两节是稳定型心绞痛和急性心肌梗死，从临床表现、心电图特点、诊断一直到治疗都应该全面掌握。值得一提的是心肌梗死的心电图动态改变以及定位诊断是很有价值的，可能诊断学里面讲过，这里还是要好好复习一下。
6、心脏瓣膜病：风湿热在儿科会重点讲述，我认为还是看一下有助于理解疾病的发生发展的过程!学习心脏瓣膜病，我认为可以从其发病机制和病理生理改变入手，理解了这些。那么关于其临床表现就很容易记住!因为二尖瓣常受累，所以其相对的重要性就不言而喻了，对于其并发症和一些重要的体征要重点掌握。另外，主动脉瓣关闭不全的临床表现也比较重要!
7、感染性心内膜炎：据个人经验，考试涉及不多。其中临床表现、实验室检查(尤其是血培养)、治疗原则还是要知道的!
8、心肌疾病：重点掌握扩张型心肌病和肥厚型心肌病。掌握扩张型心肌病的四大特点、临床表现特点、重要的检查(X线和超声心动图)以及肥厚型心肌病临床表现、心动图特点、治疗选药。心肌炎了解一下临床表现和诊断就可以了。
9、心包疾病：掌握不同病因类型的心包炎的特点(相对比较重要)，以及心包炎的临床表现和辅助检查(超声心动图、X线、心电图)。
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