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2018年卫生资格外科学主治医师备考指导汇总
| 2018年卫生资格外科学主治医师备考指导汇总 | |
| 1 | 2018年卫生资格外科学主治医师备考指导(一) |
| 2 | 2018年卫生资格外科学主治医师备考指导(二) |
| 3 | 2018年卫生资格外科学主治医师备考指导(三) |
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2018年卫生资格外科学主治医师备考指导(十)
神经断裂后的症状
神经断裂后的症状有感觉障碍、运动障碍、血管运动系统的障碍、骨质疏松，关节囊和关节纤维化等。
一、感觉障碍
感觉神经的分布与邻近神经支配区互相重迭，所以完全障碍范围较小， 一旦同时损伤。范围也扩大。感觉障碍时，痛觉、触觉、温度觉以及立体感觉同时受损。
二、运动障碍
神经损伤后其支配肌肉完全麻痹，肌肉发生萎缩变性，而且是进行性改变。
三、无汗
由于走行于周围神经内的交感神经一并被切断，汗腺功能立即丧失，局部逐渐变成干燥。它与感觉麻痹的范围大致相同。
四、血管运动系统的障碍
走行于周围神经中的交感神经对血管起着收缩作用，故它被切断后丧失血管收缩作用，使末梢血管扩张、充血，皮温升高，还有皮肤性状发生变化，导致毛发异常，指甲变形等。
五、神经损伤可引起骨质疏松，关节囊和关节纤维化。
骨表面的标志
骨的表面由于肌腱、肌肉、韧带的附着和牵拉，血管、神经通过等因素的影响，形成了各种形态的标志，有些标志可以从体表清楚的看到或摸到，成为临床诊断和治疗中判断人体结构位置的重要根据。
一、骨面的突起：
由于肌腱或韧带的牵拉，骨的表面生有程度不同的隆起，其中明显突出于骨面的叫突;末端尖的叫棘;基底部较广逐渐凸隆的叫隆起，其表面粗糙不平的叫粗隆或结节，有方向扭转的粗隆叫转子;长线形的高隆起叫嵴;低而粗涩的叫线。
二、骨面的凹陷：
由于与邻位器官、结构相接触或肌肉附着的影响而形成。大而浅的光滑凹面叫窝，略小的凹叫小窝或小凹;长的叫沟;浅的如手指的压痕叫压迹。
三、骨的腔洞：
由于容纳某些结构或空气，或由于某些结构穿行所形成。一般将较大的空间称为腔、窦、房，小者叫小房;长的骨性通道叫管;腔或管的开口叫口或孔，边缘不完整的孔叫裂孔。
四、骨端的标志：
骨端圆形的膨大叫头或小头，多为被覆着软骨的关节面，头下方较狭细处叫颈;椭圆形的膨大叫髁;髁的最突出部分叫上髁。
此外，较平滑的骨面叫面，是肌肉的附着处;骨的边缘称缘，缘的缺口或凹入都叫切迹，是血管、神经或肌腱的通过处。
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2018年卫生资格外科学主治医师备考指导(九)
急腹症腹部检查
一、望诊
检查时，腹部应充分暴露。注意腹式呼吸存在否，有无腹胀及腹部是否对称，有无肠型及蠕动波。
腹膜炎病人常腹部膨隆，腹式呼吸减退或消失;幽门梗阻患者上腹部隆起，有时有明显的从左向右的蠕动波，或有右向左逆蠕动波。
二、触诊
须先触诊不痛处，再查疼痛区，手法要轻柔，由周边逐渐移向疼痛中心部位触插，必要时要反复检查。注意腹部有无压痛、肌紧张及反跳痛，其范围及程度;有无包块及活动度。如胃十二指肠穿孔，腹肌紧张，呈“板状”强直，明显压痛，反跳痛，以上腹部明显。
三、叩诊
包括移动性浊音，肝浊音界等，以及有无局限性隆起及异常浊音。内脏破裂出血病人腹部可有移动性浊音。肝浊音界消失或缩小见于空腔脏器穿孔。
四、听诊
有无气过水音、肠鸣音亢进，减弱或消失。肠梗阻绞痛时，有高调甚至“金属”样“叮呤”肠鸣音，若肠梗阻持续时间较长或者发生肠坏死后，肠鸣音可消失或减弱，并应注意有无血管杂音。
五、肛门指检
对急腹症病人必须行肛门指检。盆腔脓肿，直肠前壁或直肠膀胱凹饱满，可感到边界不清的肿块有压痛及波动感。腹痛并腹股沟区包块，常提示为嵌顿性疝。
腹部有腊肠形肿块，肛门指检盆腔压痛性肿块及有粘液血便者常提示为肠套迭。
肌腱的滑动结构
肌腱的腱周组织、滑膜鞘、纤维鞘管或肌腱支持带等组织，是保证肌腱滑动，发挥肌腱功能的重要结构，肌腱所在的部位不同，滑动结构也不一样。
腱周组织是一种疏松网状组织，其纤维细长而有弹性。如伸指肌腱及伸腕肌腱，除在腕背部的一段被有滑膜鞘以外，其余部位均围绕以腱周组织。前臂屈侧在桡、尺侧滑囊近端的肌腱，在手掌内示、中指有时无名指的一段屈肌腱，均被有腱周组织。
肌腱滑膜鞘分脏层和壁层，脏层被盖肌腱，壁层形成纤维鞘管的衬里，鞘内有滑液。使肌腱在其间滑动。在手指内滑膜形成腱系膜或腱纽。
纤维性鞘管如前所述，而肌腱支持带多在关节部位纤维呈斜行交叉。称十字支持带。纤维呈横行称环状支持带。均起滑车作用，以增强屈指力量，腕横韧带起同样作用。
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2018年卫生资格外科学主治医师备考指导(八)
距骨骨折
【分类】
1.距骨颈骨折，分为三型：
I型：距骨颈骨折，骨折线垂直，断端无移位。
Ⅱ型：距骨颈移位，距下关节脱位。
Ⅲ型：距骨于踝穴及距下关节脱位。
2.距骨体骨折：多由暴力直接冲击所致，根据骨折类型可进一步分为：
(1)无移位的距骨体骨折。
(2)距骨体骨折伴移位。
(3)距骨体粉碎性骨折。
3.距骨头骨折：常为粉碎性。
4.距骨后突骨折：多为小块骨折。
5.距骨骨软骨骨折：由扭转或撞击暴力造成，多为小片状骨折。
【诊断】
足部肿胀、疼痛，足不能负重，X线片可见骨折和脱位情况。
【治疗】
1.对无移位的骨折，可用小腿石膏固定。
2.骨折伴脱位，可先试行闭合复位、石膏外固定。若徒手复位不成功，可行跟骨牵引。
3.距骨体粉碎性骨折很难复位和取得满意疗效。早期可加压包扎，石膏固定4周，然后根据不同情况选择手术治疗。
4.距骨骨软骨片状骨折：如骨折片小且无移位，可用小腿石膏固定;如骨折片大且有移位，可切除或复位以细克氏针固定。
5.距骨体缺血性坏死易形成骨关节炎，不能负重，可行足三关节或四关节融合术。
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2018年卫生资格外科学主治医师备考指导(七)
强直性脊柱炎
强直性脊柱炎是类风湿因子血清阴性的脊椎关节病，常见于青年男性(占90%以上)，男女发病比约在10～14，一般于15岁以后发病，20～40岁多见。
【诊断】
1.中青年男性患者。
2.腰背痛、发僵感超过3个月一并经休息不缓解。
3.颈、腰、骶髂关节活动明显受限。
4.合并虹膜炎。
5.后期疼痛消失，但遗留不同程度的圆背强直畸形，髋关节也可发生强直，行走困难。病程长达10年。
6.X线检查：骶髂关节处出现硬化，关节间隙模糊或消失。胸、腰椎体早期出现骨质疏松，以后骨增生，形成竹节样改变。
7.类风湿因子多属阴性。
【治疗】
1.全身和药物疗法与类风湿关节炎相同。
2.早期深部X线照射治疗，可减轻疼痛。
3.注意防止畸形发展。
4.活动期患者应睡硬板床、低枕、仰卧，以防止驼背形成。
5.手术治疗：
(1)对晚期有严重驼背畸形者可行截骨矫形手术。
(2)双侧髋关节强直者可行人工全髋关节置换术。
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2018年卫生资格外科学主治医师备考指导(五)
脑室炎治疗
细菌性脑室炎的治疗与脑膜炎相似，应尽早查清致病菌及药物敏感试验，以便选用能透过血脑屏障的强效抗生素及药物，尽快投给。同时，应立即将先前置入脑室的引流管或分流管拔除，因为附着在管壁上的细菌具有更大的耐药性。
如果脑室系统没有梗阻，选用的抗菌药物有效，感染常能得以控制，随之脑脊液细胞数即减少，病情亦迅速改善。设若是脑室系统存在阻塞，或敏试有效的药物透过血脑屏障较差时，则应在全身用药的同时，反复行脑室穿刺引流，并经脑室内给药。
此时由于梗阻已变为脑室积脓(Pyocephalus)，则需用置管引流或行双管冲洗引流，以4～8万u庆大霉素溶在500ml生理盐水中，由一管缓慢持续滴入，经另一管等量引流至封闭的瓶或袋中，每分钟30～40滴保持出入平衡，直到引流液转清，症状好转，细菌培养阴性及白细胞数正常之后，始可拔管。
位于脑深部接近脑室的脓肿，因靠室管膜一侧的脓壁纤维化进程较慢，往往菲薄，故有突然破入脑室引起急性化脓性脑室炎的危险。遇此情况，唯有紧急开颅切除脓肿，用抗菌盐水彻底冲洗脑室，并置管行脑室外持续引流，同时，全身加强抗菌治疗，始有一线救治希望。
张力性尿失禁
张力性尿失禁的主要症状是当患者咳嗽、打喷嚏、大笑，提举重物、登高等活动，引起腹腔内压力突然增加，使患者出现了不自主的排尿。
张力性尿失禁是中年妇女和老年妇女常见的一种疾病。其发病原因主要是由于分娩损伤所引起。胎儿通过阴道娩出来时，由于阴道过度扩张，必然或多或少的损伤阴道及盆底的支持组织。尤其是胎儿过大、胎位不正、骨盆狭窄、难产手术所引起的盆底组织损伤更为严重。如这种损伤波及到支持尿道及膀胱的支持组织，必然改变了尿道、膀胱的生理位置。由于这种解剖的改变，成为张力性尿失禁的病理解剖基础。
正常情况下，膀胱及尿道上段都属于腹腔内脏器。由于尿道内的压力恒高于膀胱内的压力，由于两者的压差，而使膀胱内的尿液不能外溢。腹腔内压力突然增加时，这种压力同时作用于膀胱及尿道上段，使两者仍保持其-定的压差，面尿液不能外溢。
一旦膀眺及尿道上段的解剖位置发生改变，特别是尿道上段下移成为腹腔外脏器时，如腹腔内压力突然增加的，则压力只能作用于膀胱，而不能作用于下移于腹腔外的尿道上段，使其原有的两者的压差发生改变，即膀胱的压力高于尿道内压力。
这就是张力性尿失禁发病的主要机制。子宫脱垂，尿道膨出、膀胱膨出都是盆底组织损伤所形成的。因而上述疾患常常合并张力性尿失禁。
也有的妇女并没有经阴道分娩过孩子，在更年期前后也常出现尿失禁，主要是由于卵巢功能减退，导致卵巢激素的分泌减少，使支持膀胱、尿道的盆底组织张力削弱，或其血液供应减少。均可成为张力性尿失禁的原因。
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2018年卫生资格外科学主治医师备考指导(四)
尿混浊情况
指排出的尿液混浊不清亮，常见于三种情况。
(一)脓尿：指尿中含有脓液，镜检可查见大量脓细胞。表明泌尿系存在感染。脓尿可来源于肾脏、膀胱、前列腺或尿道。
(二)乳糜尿：尿液中含有乳糜，呈乳白色，状如牛奶，静置时间较长可形成乳糜凝块。常为丝虫病所引起，可与血尿同时存在，称为乳糜血尿。乳糜试验可以定性。
(三)磷酸盐尿：指尿中含有较多的磷酸盐，尿液混浊如石灰水样，镜检可见到磷酸盐结晶，可由于尿液碱化或泌尿系存在能分解尿素的细菌感染所致。磷酸盐尿在加热或加酸后尿液可转为清亮，此点可与乳糜尿和脓尿区别。
手部骨折处理
手部骨折与其它部位骨折的治疗原则相同，只不过手是非常精细的运动器官，处理要更慎重。强调早期复位，完全固定和早期运动。
(1)甲期复位：尽可能在肿胀还不显著时进行完全复位，必要时开放创口直视下复位。
(2)固定：整复后的原则是把患肢固定并保持在良好位置，即功能位。损伤的手指固定必须是完全而且确实的，其它手指只要不影响伤指，就可不固定。完全固定，疼痛也会早期消退。
(3)早期活动：手的血运好，手部骨骼又小，所以骨折也比较容易愈合，完全固定的时间一般以4～5周为宜。早期活动可防止关节僵硬。
(4)药物及物理疗法。
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2018年卫生资格外科学主治医师备考指导(三)
自体失血回输
常采用自体输血装置，抗凝和过滤后再回输给病人。
在下列情况可采用：
①腹腔或胸腔内出血，如脾破裂、异位妊娠破裂 .
②估计出血量在100ml以上的大手术，如大血管手术、体外循环下心内直视手术、肝叶切除术等。
③手术后引流血液回输，是近几年开展的新技术，回输时必须严格无菌操作，一般仅能回输术后6小时内的引流血液。
自体失血回输的总量最好限制在3500ml内，大量回输时适当补充新鲜冰冻血浆或多血小板血浆。
断肢现场急救
急救时需将病人和断离的肢体尽快地、安全地送到医院。断肢的近侧端用清洁敷料加压包扎，以防大出血，最好不要用止血带。
对于不能控制大出血而必须应用止血带者，则每小时应放松1次，放松时应用手指压住近侧的动脉主干，以减少出血。对于大部断离的肢体，在运送前应用夹板固定伤肢，以免在转运时引起再度损伤。断离下来的肢体其断面用消毒敷料覆盖包扎，以减少感染。
设法及时以干燥冷藏方法予以保存，先将断肢装入塑料袋，袋口扎紧后放入不透水的容器，如搪瓷杯，上盖后放入盛有冰块的保温瓶中。在病人发生严重休克时，应首先及时处理休克，以防止转运途中发生生命危险。
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2018年卫生资格外科学主治医师备考指导(二)
手术灭菌法
微生物普遍存在于人体和周围环境。在手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中，如不采取一定措施，微生物即可通过直接接触、飞沫和空气进入伤口，引起感染。无菌术即是针对这些感染来源所采取的一种预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。
灭菌系指杀灭一切活的微生物，而消毒系指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽胞等)。灭菌法一般是指预先用物理方法，彻底消灭掉与手术区或伤口接触的物品上所附带的微生物。有的化学品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等，可以杀灭一切微生物，故也可在灭菌法中应用。
消毒法又称抗菌法，常指应用化学方法来消灭微生物，例如器械的消毒，手术室空气的消毒，手术人员的手和臂的消毒以及病人的皮肤消毒。有关的操作规则和管理制度则是防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染，以免引起伤口感染的办法。
灭菌法所用的物理方法有高温、紫外线、电离辐射等，而以高温的应用最为普遍。手术器械和应用物品如手术衣、手术巾、纱布和盆、罐等都可用高温来灭菌。电离辐射主要用于药物如抗生素、激素、类固醇、维生素等，以及塑料注射器和缝线等的灭菌。
紫外线可以杀灭悬浮在空气中、水中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒等。但它不能射入食物和衣料、被服等纺织物，故一般常用于室内空气的灭菌。抗菌法所用化学制剂的种类很多。
理想的消毒药物应能杀灭细菌、芽胞、真菌等一切能引起感染的微生物而不损害正常组织。但目前尚无能够达到上述要求的药物。一般可根据要消毒的器械、物品等的性质，来选用不同的药物，以发挥药物的作用和减少其不良反应。
颈部肿块的诊断
1.病史：要详细询问病史、发病年龄、肿块最初发生部位、发展速度与全身症状等。
2.体检：主要看肿块的部位、形状、大小、数目、表面颜色、肿块周围血管充盈情况、活动颈部或吞咽对肿块的影响等。检查时应用平坦手指掌面，检查肿块的大小、数目、形状、及活动度、硬度、表面是否光滑、有无压痛及波动或震颤感。肿块与周围组织及大血管的关系。恶性肿瘤一般质硬、固定、表面多不光滑，无压痛。炎性肿块有明显压痛并有白血球增高等现象。动脉瘤有扩张性波动和震颤感，平滑。海绵状血管瘤质软，表面不平呈淡兰色。囊肿有波动感，平滑，加压不能使其缩小。来自甲状腺的包块或随吞咽上下活动。
颈部肿块，特别是怀疑为转移性癌肿时，应详细检查甲状腺、口腔、鼻咽部。颈部发现多个淋巴结肿大，应检查周身淋巴结及肝、脾等。锁骨上窝淋巴结肿大，应检查肺、****、胃肠道、胰腺等脏器。急性炎性肿块应伴有发烧、脉搏增快等全身症状。
3.化验及X线检查：血象检查对恶性淋巴瘤和炎性肿块的诊断有一定意义，胸部X光片对肺结核、肺癌、纵膈肿瘤的诊断有价值，X线钡餐检查对胃肠肿瘤的发现有帮助。
4.病理检查：颈部肿块诊断不明，特别是疑为恶性肿瘤时，可切取活组织做病理检查，在切取活组织时，如遇有组织软韧的肿块，应先做诊断性穿刺，观察有...
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2018年卫生资格外科学主治医师备考指导(一)
血尿的定位分析
1.初血尿：血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道。
2.终末血尿：排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。
3.全程血尿：血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。
以上三种血尿，可用尿三杯试验加以区别。
良性颅内压增高症诊断
1.有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状，但无局灶体征和精神症状;各项辅助检查如ct、磁共振、核素、血管造影等均无病灶可见;脑电图偶可有一些限局性异常。
2.脑脊液除压力增高外，镜检、生化均正常。
3.脑室通畅，大小正常或轻微扩大。
4.预后良好，数周至数月可自行恢复。
5.可能有下列病因：
①内分泌失调。如妊娠，肥胖，月经紊乱或初潮，使用或停用类固醇，使用避孕药，甲状旁腺功能减退，慢性肾功能不全等。
②药物影响。如四环素、过量维生素a等。
③感染。病毒感染、结核、副鼻窦炎、中耳乳突炎等。
④颅脑外伤。
⑤贫血。
⑥严重脱水后。
⑦部分病例可能为临床未能查明的轻度静脉窦血栓。
6.应排除颅外静脉回流受阻的疾患如颈部包块、纵隔肿瘤、心肺慢性阻塞性疾患等。
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