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04-08
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2018妇产科主治医师考试辅导资料(10)
子宫内膜的周期性变化
子宫内膜的组织学变化
子宫内膜：
(一)功能层：又分为海绵层与致密层。
(二)基底层。
功能层受卵巢激素的影响而随卵巢呈周期性变化。
1.在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态——增生期。
2.在黄体形成后孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应——分泌期。
3.一个月经周期为28日，可分为3期。
(1)增生期
月经周期的第5-14日，相当于卵泡发育成熟阶段。在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜修复腺体和间质细胞呈增生改变。增生期又可分早、中、晚3期。
①增生期早期
②增生期中期
③增生期晚期
(2)分泌期
占月经周期的后一半。排卵后，卵巢内形成黄体，分泌雌激素与孕激素，能使子宫内膜继续增厚，腺体增大。分泌期也分早、中、晚期3期。
①分泌期早期
②分泌期中期
③分泌期晚期
(3)月经期
在月经周期的第1～4日。体内雌激素水平很低，无孕激素存在。
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2018妇产科主治医师考试辅导资料(9)
月经
一、月经生理
(一)月经的定义：月经是指有规律的、周期性的子宫出血，是生殖功能成熟的外在标志之一。
(二)月经初潮：月经第一次来潮称月经初潮。月经初潮年龄多在13～15岁之间。
(三)月经周期：月经周期从月经来潮第一天算起。两次月经第1日的间隔时间称为一个月经周期，一般为28～30日。提前或延后5日左右属正常范围。
(四)月经持续时间及出血量：正常月经持续时间为2～7日。月经血量多于80ml即为病理状态。
(五)月经血的特征：呈暗红色除血液外，尚含有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。月经血的主要特点是不凝固，月经血中含有前列腺素及子宫内膜有大量的纤溶酶，使已凝固的纤维蛋白裂解为流动的降解产物。
二、经期卫生
避免性生活及游泳，保持局部卫生，注意劳逸结合。
卵巢功能及其周期性变化
一、 卵巢生理功能
排卵——卵巢生殖功能
分泌女性激素——内分泌功能
二、卵泡发育、黄体形成的周期改变
(一)卵泡的发育及成熟
未发育的卵泡称原始卵泡。每一原始卵泡中含有一个卵母细胞，周围有一层梭形或扁平细胞围绕。
1.新生儿卵巢内约有10万个以上的原始卵泡
2.在妇女一生中仅400～500个卵泡发育成熟，其余的卵泡自行退化(卵泡闭锁)。
成熟卵泡直径可达10～20mm。
(二)排卵
卵泡发育成熟，当卵泡接近卵巢表面时，表层细胞变薄，破裂，出现排卵。卵细胞的排出，不是驱逐过程，而是在大部分卵泡液流出之后，卵细胞才排出。
排卵多发生在两次月经中间，一般在下次月经来潮前14日左右。
(三)黄体形成
排卵后7～8日(相当于月经周期第22日左右)黄体发育达最高峰，称成熟黄体，直径一般为1～2cm。
(四)黄体退化
卵子未受精，在排卵9～10日黄体开始萎缩，黄体衰退后月经来潮。一般黄体寿命为12～16日，平均14日。
三、卵巢的内分泌功能
1.卵巢合成和分泌:
(1)雌激素
(2)孕激素
(3)少量雄激素
2.肾上腺皮质：少量雌激素和孕激素(主要排卵前)
排卵前——卵泡内膜细胞——雌激素的主要来源。
排卵后——黄体细胞——孕激素与雌激素。
雌三醇是雌二醇和雌酮的降解产物。
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04-08
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2018妇产科主治医师考试辅导资料(8)
内生殖器
一、内生殖器及其功能
阴道、子宫、输卵管及卵巢。
(一)阴道：
阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织构成。
特点：
横纹皱襞，伸展性大。
阴道粘膜由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体。
受性激素影响有周期性变化。
阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。
后穹隆最深，与盆腔最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流。
(二)子宫：
1.形态：倒置梨形，重量50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，容量约5ml。
(1)宫体与宫颈的比例婴儿期为1：2，成年妇女为2：1，老人为1：1
(2)宫体与宫颈之间最狭窄的部分——子宫峡部，非孕期长1cm。上端因解剖上较狭窄，称解剖学内口;其下端此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜，称组织学内口。
(3)妊娠末期子宫峡部伸展达7～10cm →子宫下段。
2.组织结构：宫体和宫颈的结构不同。
宫体：
子宫内膜、肌层和浆膜层(脏腹膜)。
(1)子宫内膜：功能层和基底层。
肌层由平滑肌束及弹力纤维组成，肌束外纵，内环，中交叉。
(2)脏层腹膜：膀胱子宫陷凹，直肠子宫陷凹(道格拉斯陷凹)为盆腔最低部位。
宫颈：长3cm
由结缔组织、少量平滑肌、血管及弹力纤维构成。
(3)宫颈的特点：
①宫颈管粘膜：单层高柱状上皮
②宫颈阴道部：复层鳞状上皮
③宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接——宫颈癌的好发部位。
④宫颈管粘膜也受性激素影响发生周期性变化。
3.子宫位置
正常位置呈轻度前倾前屈位，靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。
子宫韧带：4对
(1)圆韧带：维持子宫呈前倾。
(2)阔韧带：限制子宫向两侧倾倒。阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。
(3)主韧带(宫颈横韧带)：固定宫颈位置，保持子宫不致下垂的主要结构。
(4)宫骶韧带：维持子宫前倾位置。
上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫脱垂。
例题：
(2004年)关于子宫的解剖，下述哪项正确(A)
A.成年的子宫长7-8cm，宽4-5cm，厚2-3cm B.成年人子宫体与子宫颈的比例为1：2
C.子宫峡部的黏膜无周期性变化 D.子宫颈主要由平滑肌构成 E.成年妇女子宫颈管长4-5cm
(三)输卵管和卵巢
1.输卵管
(1)全长8～14cm，是精子与卵子相遇的场所，受精卵由输卵管向子宫腔运行。按输卵管的形态可分为4部分：
04-08
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2018妇产科主治医师考试辅导资料(7)
外生殖器
一、外阴的范围和组成
两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。
外阴组成：
(一)阴阜
(二)大****：两侧大****前端为子宫圆韧带终点。
特点：皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经，受伤后易出血形成血肿。
(三)小****：富含神经末梢，非常敏感。
(四)****：具有勃起性。****头，富含神经末梢，极敏感。
(五)阴道前庭：为两侧小****之间的菱形区。
1.前庭球(球海绵体)具有勃起性的静脉丛组成。
2.前庭大腺(巴多林腺)：大****后部，被球海绵体肌覆盖，如黄豆大。腺管向内开口于小****与处女膜之间的沟内。正常不能触及。当腺管口闭塞，形成囊肿或脓肿。
3.尿道口：
4.阴道口及处女膜
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2018妇产科主治医师考试辅导资料(6)
骨盆
第一节 骨盆
骨盆：骶骨(sacrum)
尾骨(coccyx)
髋骨(coxae)：髂骨(ilium)、坐骨(ischium)、耻骨(pubis)
一、骨盆的类型：分四种类型
(一)女型(gynecoid type)：入口呈横椭圆形，入口横径>前后径，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥10cm。最常见，为女性正常骨盆。
(二)扁平型(platypelloid type)：入口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。骶骨直向后翘或深弧形，骨盆浅，较常见。
(三)类人猿型(anthropoid type)：入口呈长椭圆形，入口、中骨盆和出口横径均较短，前后径长。两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨较直，骨盆深。较少见。
(四)男型(android type)：骨盆入口呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，出口后矢状径较短。骨盆呈漏斗形，常造成难产。
临床上所见多混合型骨盆。骨盆的形态、大小与种族差异以及生长发育还受遗传、营养和激素的影响。
二、骨盆平面和径线
(一)骨盆入口平面
呈横椭圆形
前：耻骨联合上缘
两侧：髂耻缘
后：骶岬上缘
4条径线。
(1)入口前后径(真结合径)：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常值平均11cm。
(2)入口横径：两侧髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm。
(3)入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离为斜径，正常平均12.75cm。左右各一。
(二)中骨盆平面
为骨盆最小平面。
前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。
2条径线。
(1)中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm。
(2)中骨盆横径：(坐骨棘间径)。两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm。
(三)骨盆出口平面
由两个不同平面的三角形所组成。
底边：坐骨结节间径。
前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支.
后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。
出口平面有4条径线：
(1)出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm。
(2)出口横径：(坐骨结节间径)。两坐骨结节前端内侧缘之间的距离，正常值平均9cm。
(3)前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm。
(4)后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。
若出口横径短与出口后矢状径之和>15cm...
04-03
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2018妇产科主治医师考试辅导资料(5)
急性宫外孕症状
1、停经 除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6～8周，一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20%左右患者主诉并无停经史。
2、腹痛 为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛;血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀感;出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散;血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。
3、阴道出血 胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。
4、晕厥与休克 由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，症状出现越迅速越严重，但与阴道出血量不成正比。
妊娠剧吐病因
早孕反应的原因可能与体内人绒毛膜促性腺激素(HCG)增多、胃肠功能紊乱、胃酸分泌减少和胃排空时间延长有关。0.3%～1%的孕妇会发生妊娠剧吐，多见于年轻初产妇，一般认为与HCG显著升高有关。
其依据是，早孕反应出现与消失的时间与孕妇血HCG值上升与下降的时间相一致。葡萄胎、多胎妊娠孕妇血 HCG值明显升高，剧烈呕吐发生率也高，说明妊娠剧吐可能与HCG水平升高有关。
但临床表现的程度与血HCG水平有时并不一定成正比。精神过度紧张、焦急、忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐，提示此病可能与精神、社会因素有关。近年研究发现，妊娠剧吐还可能与感染幽门螺杆菌有关。
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...04-03
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2018妇产科主治医师考试辅导资料(4)
羊水栓塞病因学
羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。羊水中的有形物质包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。其诱因如下：
①经产妇居多;
②多有胎膜早破或人工破膜史;
③常见于宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当;
④胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞;
⑤死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。羊水进入母体循环的条件是胎膜已破;有较强的子宫收缩;血管开放。进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉;胎盘边缘静脉窦;损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤。
hCG临床应用
(一)诱发排卵
1.hCG 轻度垂体与卵巢功能减退者，可单独用hCG，于月经周期第10～12天开始，每日肌注1000～2000IU，共5次。
2.克罗米芬加hCG 克罗米芬于月经第5天开始，每日口服50～100mg，连用5天，停药后约7天，加用hCG2000～5000IU，一次肌注。
3.hMG加hCG 月经第6天起用hMG2支，每日肌注一次，约7～14天。注意观察卵泡成熟程度。一般可在7天后每日查宫颈粘液，若量增多、稀薄、拉丝度良好，即停用hMG，肌注hCG2000～5000IU一次。可用B超监测卵发育及成熟程度。
(二)补充黄体功能不足
月经周期第16天(基础体温上升3天后)开始肌注hCG1000～2000IU，每日或隔日一次，共5～6天。
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胎膜
胎膜是由羊膜、滑泽绒毛膜组成。
羊膜是胎膜的最内层，由胚胎羊膜囊壁发育而成，与胎盘脐带上的羊膜相连，薄而透明，上皮细胞在妊娠前半期是扁平的，在妊娠后半期为立方形，有活跃的物质转运功能;
滑泽绒毛膜是与包蜕膜接触的绒毛膜部分，为胎膜的外层，在发育过程中因缺乏营养逐渐退化，形成滑泽绒毛膜，与羊膜可以完全分开。胎膜可防止细菌进入宫腔，故早期破膜容易引起宫腔感染。
胎盘
叶状绒毛膜伸入底蜕膜内构成胎盘的主要部分，绒毛滋养层合体细胞溶解周围的蜕膜形成绒毛间隙，大部分绒毛游离其中，称为游离绒毛。少数绒毛紧紧附着于蜕膜深部，起固定作用，称固定绒毛。
底蜕膜是组成胎盘的母体部分，因胎儿长大，羊水增多，海绵层被压成纤维膜状，分娩时胎盘即由此剥离。
胎盘于妊娠6～7周时开始形成，3个月时完全形成，约占宫腔的1/3，4个月时占宫腔的1/2.足月妊娠的胎盘呈扁圆或椭圆形，重约 500～600g，相当于胎儿体重的1/6;直径16～20cm，厚约2.5～3.5cm，中间厚，边缘薄;母面暗红色，分成15～20个胎盘小叶，可有散在的钙化斑点;子面光滑，灰白色，脐带附着于胎盘中央或偏侧，脐带血管从附着点向四周分散，达胎盘边缘。
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骨盆底
骨盆底由三层肌肉和筋膜组成，它封闭骨盆出口，并承载和支持分腔内的器官。
一、外层 为会阴浅筋膜与肌肉组成，包括会阴浅横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌和肛门外括约肌。均会合于阴道处口与肛门之间，形成会阴中心腱。
二、中层 为尿生殖膈，覆盖在耻骨弓及两坐骨结节间所形成的骨盆出口前部的三角平面上。包括会阴深横肌及尿道括约肌。
三、内层 称为盆膈，由提肛肌、盆筋膜组成，为尿道、阴道、直肠所贯穿。
胎盘功能
(一)气体交换 母血氧压较脐血高，能以扩散作用通过绒毛进入胎儿血循环。二氧化碳能在胎膜中溶解，易于交换，可不需具有气体分压的明显差别。
(二)营养作用 胎儿生长发育所需的葡萄糖、氨基酸、维生素、电解质等可经胎盘输送到胎儿血中，同时胎盘产生各种酶，能把结构复杂的物质分解为简单的物质，或把结构简单的物质合成糖原、蛋白质、胆固醇等，供应给胎儿。
(三)排泄作用 胎儿代谢废物，如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等经胎盘送入母血排出。
(四)防御作用 一般细菌和更大的病原体不能通过胎盘，病毒可以通过胎盘进入胎儿血中。某些病原体如结核杆菌、疟原虫、梅毒螺旋体等可先在胎盘形成病灶，破坏绒毛后再进入胎儿血中感染胎儿。母血中的抗体也能通过胎盘进入胎儿血中，使胎儿得到被动免疫力。但母体的抗A、抗B、抗Rh等血型抗体同样也进入胎儿血中，造成胎儿溶血和死胎。某些药物如巴比妥类、吗啡、氯丙嗪、乙醚、抗菌素、奎宁、砷剂等，可通过胎盘进入胎儿体内，故孕妇用药时应考虑对胎儿的影响。
(五)内分泌作用
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产程分期
分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。临床上一般分三个阶段。
(一)第一产程(宫颈扩张期) 指从间歇5～6分钟的规律宫缩开始，到子宫颈口开全。初产妇的子宫颈较紧，扩张较慢，约需11～12小时;经产妇的子宫颈松，扩张较快，约需6～8小时。
(二)第二产程(胎儿娩出期) 指从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需1～2小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。
(三)第三产程(胎盘娩出期) 指从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需5～15分钟，通常不超过30分钟。
分娩先兆
(一)不规律宫缩 分娩尚未发动，孕妇常出现不规律宫缩，其特点是收缩力弱，持续时间短，常少于30秒，且不规律，强度也不逐渐增加。常在夜间出现，清晨消失。宫颈管不随宫缩而消失及扩张，给予镇静剂能抑制其发生。
(二)上腹轻松感 初产妇多有上腹轻松感，进食增多，呼吸轻快，系因胎先露进入骨盆入口，使子宫底下降的缘故。
(三)血性分泌物 在分娩开始前24～28小时，因子宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂而经阴道排出少量血液，又由于宫颈管开始开大，子宫颈管内原有的粘液栓与少量血液相混而排出，称为见红。是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。
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