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08-07
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2018年妇产科主治医师考试高频考点：分娩期并发症
1、产后出血(postpartum hemorrhage)：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。
2、晚期产后出血：指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。
3、产后出血的病因 4T：Tone(张力)70%;Trauma(损伤)20%;Tissue(组织)10%;Thrombin(凝血)1%
1)子宫收缩乏力(最常见)
l 全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等
l 产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病
l 子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形
l 药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂
2)胎盘因素：胎盘滞留;胎盘粘连或胎盘植入;胎盘部分残留：
3)产道损伤：阴道手术助产;巨大儿分娩、急产;软产道组织弹性差而产力过强
4)凝血功能障碍
l 内科因素：原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症;
l 产科因素：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等
4、产后出血的临床表现
1)阴道多量流血
l 软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红
l 隐匿性软产道损伤：伴阴道疼痛而阴道流血不多，如阴道血肿
l 胎盘因素：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红
l 子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留：胎盘娩出后阴道流血较多，色暗红、阵发性出血
l 凝血功能障碍：胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝
2)休克症状：烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小
5、产后出血的处理
l 处理原则：1)出血→治疗病因，止血;2)失血→输血、抗休克;3)抗感染;4)预防并发症：如席汉综合征、肾衰、贫血等
l 宫缩乏力：1)子宫按摩;2)宫缩剂(麦角、催产素、前列腺素类);3)宫腔填塞大纱条;4)结扎盆腔血管 5)髂内动脉或子宫动脉栓塞;6)切除子宫
l 胎盘因素：1)胎盘滞留：作阴道及宫腔检查;2)胎盘已剥离：立即取出胎盘;3)胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出;4)胎盘植入：手术切除子宫;5)胎盘和胎膜残留：钳刮术或刮宫术
l 产道撕伤：应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤;软产道血肿应切开血肿，清除积血止血、缝合，必要时可置橡皮引流
l 凝血障碍：尽快输新鲜全血、补充血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子;若并发DIC可按DIC处理
l 出血性休克处理：估计出血量判断休克程度，针对病因止血抢救休克;建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等;给氧及升压药物与皮质激素;纠正酸中毒，改善心、肾功能;广谱抗生素防治感染
6、羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism)...
08-07
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妇产科主治医师考试要点：妊娠合并内科疾病
1、妊娠合并心脏病的种类
l 先心病：
左→右分流性先心病：房间隔缺损;室间隔缺损;动脉导管未闭
右→左分流性先心病：法洛四联症;艾森曼格综合征
无分流性先心病：肺动脉口狭窄;主动脉缩窄;马方综合征(Marfan)
l 风湿性心脏病：二尖瓣狭窄;二尖瓣关闭不全;主动脉瓣狭窄;主动脉瓣关闭不全
l 妊娠期高血压疾病性心脏病：易诊为上感和支气管炎，早期诊断极为重要
l 围生期心肌病
l 心肌炎
l 贫血性心脏病
2、心脏病孕妇极易发生心力衰竭的三时期：妊娠期32～34周; 分娩期(第二产程); 产后3日
3、早期心衰的诊断：
l 轻微活动后即出现胸闷、心悸气短
l 休息时HR>110次/分，呼吸>20次/分。
l 夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea )
l 肺底出现持续性湿啰音
4、处理
l 妊娠期
确定是否可以妊娠
定期产前检查
防治心衰：1)充分休息、2)高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重3)早检查勤检查提前入院4)控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH 5)早期心衰者药物治疗
l 分娩期：1)阴道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级;胎儿不大，宫颈条件好。2)剖宫产。3)第三产程腹部压沙袋
l 产褥期：心功能Ⅲ级以上者不哺乳
l 心脏手术问题：抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令
5、妊娠对病毒性肝炎的影响：不增加对肝炎病毒的易感性;使病毒性肝炎病情加重、复杂 ;重症肝炎及肝昏迷的发生率高
6、病毒性肝炎对妊娠的影响：
l 妊娠早、中期：妊娠反应加重 ;流产、胎儿畸形发生率高
l 妊娠晚期：妊娠期高血压疾病的发病率增加 ;产后出血的发生率较高
7、肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主)：宫内传播 、产时传播 、产后传播 、父婴传播
8、妊娠合并病毒性肝炎的产科处置
l 妊娠期：已取消孕晚期孕妇肌注HBIG
l 分娩期：阴道分娩不会增加乙肝传播的风险，剖宫产也不会降低传播的风险
l 产褥期：哺乳不会增加乙肝传播的风险
l 新生儿处理：新生儿出生后立即肌注HBIG 100IU，乙肝疫苗常规接种
9、糖尿病合并妊娠：原有糖尿病的患者妊娠
10、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)：妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病
11、妊娠期糖尿病对孕妇的影响：更易发生流产、合并妊娠期高血压疾病、感染、羊水过多、难产、产道损伤、手术产、产后出血...
08-03
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2018年妇产科主治医师考试重点：女性生殖系统生理
1、月经(menstruation)：青春期后，受卵巢周期性排卵和激素内分泌影响，产生子宫内膜周期性脱落出血，规律的月经是生殖功能成熟的标志之一
2、卵巢的周期性变化：月经前半期→卵泡成熟→ 雌激素。 月经后半期→黄体形成→孕激素
l 卵泡的生长发育过程：卵泡发育与成熟→排卵→黄体形成→白体
l 排卵时间：下次月经前14天，不管卵泡期(月经周期多长)，黄体期不变。
l 雌激素来源:颗粒细胞，卵泡内膜细胞
l 孕激素来源:颗粒黄体细胞
l 雄激素来源:卵泡外膜细胞、髓质
3、子宫内膜的周期性变化：增生期(5-14天)→ 排卵后，分泌期(15-28天)→月经期(1-4天)
4、性周期调节：
l 月经前半期(排卵前)：促FSH→FSH→卵泡→雌激素↑↑→内膜增生
l 月经后半期(排卵后)：促LH→LH→黄体形成—孕激素↑↑，雌激素↑→内膜分泌
5、雌激素、孕激素区别
雌激素 | 孕激素 | |
乳房 |
08-01
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2018年妇产科主治医师考试考点：药物避孕
一、基本知识：
1.避孕药制剂种类： ①睾酮衍生物;②孕酮衍生物;③雌激素衍生物。
2.常用药剂种类： ①短效口服避孕药;②长效口服避孕药;③长效避孕针;④速效避孕药(探亲避孕药);⑤缓释系统避孕药;⑥外用避孕药。
3.避孕药的作用机制
①抑制排卵;
②阻碍受精
③阻碍着床
4.避孕药使用适应症
生育年龄的健康妇女均可服用。
5.避孕药使用禁忌症
①严重心血管疾病不宜服用;
②急、慢性肝炎或肾炎;
③血液病或血栓病;
④内分泌疾病：如糖尿病需用胰岛素控制者，甲亢者;
⑤恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块者;
⑥哺乳期不宜服用;
⑦产后未满半年或月经未来潮者;
⑧月经稀少或年龄>45岁者;
⑨年龄>35岁的吸烟妇女不宜长期服用，以免卵巢早衰;
⑩精神病生活不能自理者。
6.避孕药物不良反应
①类早孕反应：轻症不需处理，较重者坚持1～3个周期即可消失;
②月经影响：一般月经规则，经期缩短，经量减少，痛经消失或减轻，也可发生突破性出血;
③体重增加;
④色素沉着;
⑤其他影响：长期服避孕药在停药6个月后方可妊娠。
...07-31
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妇产科主治医师考试复习资料：输卵管和卵巢
1.输卵管
(1)全长8～14cm，是精子与卵子相遇的场所，受精卵由输卵管向子宫腔运行。按输卵管的形态可分为4部分：
(2)间质部
(3)峡部
(4)壶腹部
(5)漏斗部或伞部，游离端呈漏斗状，有“拾卵”作用。
输卵管壁粘膜层，由单层高柱状上皮覆盖。
输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞受性激素的影响而有周期性变化。
例题1
关于输卵管各部，正确的是(A)
A.通入子宫壁内的为间质部B.间质部外侧的为壶腹部C.峡部比间质部的管腔窄
D.漏斗部(伞部)为输卵管宽大部分E.以上都不是
例题2
输卵管的组织结构及生理作用是(C)
A.长6-8cmB.峡部为输卵管腔最狭窄部C.伞部有“拾卵”作用
D.内膜为复层柱状上皮E.输卵管黏膜不受性激素影响
2.卵巢
(1)产生卵子及性激素，成年妇女的卵巢约4cm×3cm×1cm大，重5～6g。
(2)骨盆漏斗韧带
(3)卵巢固有韧带
卵巢表面无腹膜，有单层立方上皮覆盖—生发上皮。
皮质与髓质：皮质在外其中有数以万计的原始卵泡，髓质内无卵泡。
...07-27
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妇产科主治医师考试知识点：子宫内膜异位症
子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高，是常见妇科疾病之一。在妇女人口中的确切发病情况仍不清楚，文献报道的发病率多数是在住院手术病例的基础上计算出来的。在妇科剖腹手术中，约5%~15%患者发现有此病存在。以30~40岁生育年龄妇女居多 。异位子宫内膜可出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的卵巢，约占80% ，还可侵及宫骶韧带，子宫下部后壁浆膜等。
绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故内异症是激素依赖性疾病 。
一、发病机制
尚未完全阐明。
子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。
为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生产发展?
50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说：
1.子宫内膜种植学说：
于1921年Sampson最早提出，又称为经血逆流学说 ，认为妇女行经时，经血从宫腔中倒流至输卵管，通过伞端进入盆腔，使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，继续生长，以致形成盆腔子宫内膜异位症。这一学说经历了几个必须的关键的验证。
1)经血逆流“必须”确实发生;
2)子宫内膜细胞“必须“能够通过输卵管;
3)从子宫腔输送出去的内膜细胞“必须“能够存活，如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位症。
从而目前内膜种植学说已为人们所公认。
2.淋巴及静脉播散学说：
经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异位症，而不能解释偶见的，发生在腹腔以外的，如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散。
3.体腔上皮化生学说：
人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因子如炎症，激素等的刺激下，一种细胞可以转变为另一种细胞，甚至产生相应的生理功能，这就叫做化生 。卵巢生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早，至今尚无足够的事实支持证明其说。
有人反驳：
1)如果体腔上皮可以化生为子宫内膜，则男性也应有同样的现象，可至今却从无这样报道。2)胸腔及腹腔均来源于体腔上皮，如盆腔子宫内膜异位症系化生而来，则胸腹腔亦应常见，但实际上极少发生。
3)异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇女，甚至青春期的女性虽有内膜，但因其没有功能，也从无...
07-26
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2018年妇产科主治医师考试考点：更年期综合征
一、概念
更年期是指妇女从性成熟逐渐进入老年期的过渡进期，包括绝经前期，绝经期及绝经后期。
除自然绝经外，两侧卵巢经手术切除或受放射破坏，可导致人工绝经。继之可以发生更年期综合征。
二、内分泌变化
更年期的最早变化是卵巢功能衰退，然后才表现为下丘脑垂体功能退化。此时期卵巢渐趋停止卵，雌激素分泌减少，而促性腺素分泌增多，但FSH/LH仍小于1。绝经后，卵巢几乎已不能分泌雌激素，但及分泌雄激素;促性腺激素水平逐渐升高，FSH升高较LH显著，故FSH/LH>1。至老年期，雌激素稳定于低水平，促性激素也略下降。
三、临床表现
(一)月经紊乱
(二)精神、神经症状
(三)泌尿、生殖道的改变
(四)心血管系统的变化
(五)骨质疏松
四、治疗
(一)一般治疗
(二)雌激素替代治疗
1.适应证
1.禁忌证
3.制剂的选择
4.剂量个体化
定义：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，称为子宫内膜异位症(endometriosis)。子宫内膜出现和生长在子宫肌层，称为子宫腺肌病(adenomyosis)。
...07-26
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2018年妇产科主治医师考试重点：痛经
一、概念
心在行经前后或月经其出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重以致影响生活和工作质量者为痛经。
二、分类
痛经分为原发性和继发性两类，前者指生殖器官无器质性病变的痛经，后者系指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈管狭窄等所引起的痛经
三、原发性痛经的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗
(一)病因 原发性痛经的发生主要与月经时子宫内膜合成和释放前列腺素(PG)增加有关，也受精神、神经因素影响。
(二)临床表现
1.原发性痛经在青少年期常见
2.疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前12小时;行经第一日疼痛最剧。
3.有时痛经伴发恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗，与临床应用PG时引起胃肠道和心血管系统平滑肌过强收缩的副反应相似。
4.妇科检查无异常发现。
四、治疗
1.一般治疗
2.口服避孕抑制排卵
3.前列腺素合成酶抑制剂
...07-17
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2018年妇产科主治医师考试考点：妊娠合并急性病毒性肝炎
1.妊娠对病毒性肝炎的影响
妊娠的生理变化可增加肝脏负担，使原有肝损害进一步加重：
妊娠期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生多量雌激素需在肝内灭活，并妨碍肝脏对脂肪的转运影响胆汁的排泄;
②胎儿代谢产物需经母体肝内解毒;
③分娩时体力消耗、缺氧，酸性代谢物质产生增加，产后出血，加重肝脏负担;
④并发妊娠期高血压疾病性肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝时，与急性病毒性肝炎混淆使诊疗难度增加。
病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响：
妊娠早期，可加重早孕反应。妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发病率约高2倍。
妊娠晚期，妊娠期高血压疾病发病率增高。分娩时容易发生产后出血。重症肝炎，并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁母婴安全。
围生儿患病率、死亡率高，流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高。妊娠期患病毒性肝炎，胎儿可通过垂直传播而感染，尤以乙型肝炎母婴传播率较高。
2.母婴传播
(1)甲型病毒性肝炎及戊型肝炎病毒不能通过胎盘传给胎儿，但分娩过程中接触母体血液或受粪便污染可使新生儿感染。
乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎可以母婴传播。母婴传播有3种途径：
①宫内感染的存在.
②产时胎儿通过产道时吞咽含母血、羊水、阴道分泌物感染.
③产后接触母乳及母亲唾液感染。
3.妊娠合并重症肝炎的诊断要点：
消化道症状严重，表现：食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。
黄疸迅速加深，血清总胆红素值>171μmol/L(10mg/dl)。
出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白球蛋白比倒置。
凝血功能障碍，全身出血倾向。
迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡昏迷。
肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。
4.鉴别诊断
妊娠剧吐
妊娠期高血压疾病引起的肝损害、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝、妊娠期药物性肝损害相鉴别。
5.乙型肝炎的预防
预防HBV的母婴传播从妊娠前着手。
患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后怀孕。
夫妇双方筛查HBsAg。
HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时应注意隔离，防止产程延长、胎儿窘迫、羊水吸入、软产道裂伤。剖宫产可使胎儿接触大量母血，对预防胎儿感染的作用不大。
为阻断乙型肝炎的母婴传播，首先对孕妇的乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)注射。新生儿出生后可采取主动免疫、被动免疫、联合免疫将有效保护新生儿。肝炎妇女不宜哺乳。
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妇产科主治医师考试考点：胎儿生长发育异常
本节考点：
1.胎儿宫内生长受限的分类
2.巨大儿的定义
3.肩难产的定义
一、胎儿宫内生长受限
1.胎儿宫内生长受限(FGR)定义孕37周后，胎儿出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。
2.病因多而复杂，约40%病因尚不明确。主要危险因素有：
(1)孕妇因素：最常见，占50%～60%。包括①遗传因素：胎儿遗传性疾病。②营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐等。③妊娠病理：如妊娠高血压病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。④其他：孕妇年龄、体重、身高、子宫发育畸形、吸毒、酗酒、接触放射线或有毒物等。
(2)胎儿因素：胎儿基因或染色体异常、胎儿代谢紊乱、各种因子缺乏等。
(3)胎盘脐带因素：胎盘的各种病变导致胎盘血流量减少、胎儿血供不足，脐带过长过细、脐带扭转、打结等。
3.分类
(1)内因性均称型FGR：属原发性FGR，抑制生长的因素在妊娠早期，致使胎儿内部异常，或由遗传因素引起。
(2)外因性不均称型FGR：属继发性FGR，多在孕晚期才受到有害因素的影响。
(3)混合型FGR：多由双方的影响和缺乏营养物质，或有害物质的影响所致，在整个妊娠期间均产生影响。
二、巨大胎儿
1.定义胎儿体重达到或超过4000g者称巨大胎儿。易致难产。
2.相关因素其发生与糖尿病、营养、遗传、环境等因素有关。
(1)糖尿病(2)营养与孕妇体重(3)遗传因素(4)环境因素(5)经产妇(6)过期妊娠(7)羊水过多
三、肩难产
1.定义凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称肩难产。
2.病因可能发生肩难产的因素：
(1)巨大胎儿。
(2)B超测定胎儿胸径大于胎头双顶径1.3cm，胸围大于头围1.6cm或胎儿肩围大于头围4.8cm时，可能发生肩难产。
(3)骨盆狭窄。
(4)骨盆倾斜度过大及耻骨弓位置过低者。
(5)胎儿颈部肿瘤、胎儿水肿等。
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