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病历号码：_________
病人 _________，性别_________，_________年_________月_________日生，因患_________需实施 _________手术，经贵院_________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：
一、需实施手术的原因。
二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。
贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复_________期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。
此致_________医院(诊所)
立同意书人(签章)：_________
身份证号码：_________
住址：_________
电话：_________
与病人的关系：_________
_________年____月____日
附件
一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。
《手术合同》一文发表于2013年04月13日，欢迎您访问出国留学网的合同范本频道https://www.liuxue86.com/hetongfanben/,小编为您准备了大量的合同范本内容，如您所感兴趣的劳动合同法 合同法 房屋租赁合同的内容，以及《手术合同》等范文作为参考，希望本文能对您有所帮助。
病历号码：____________
病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施_____________手术，经贵院______________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：
一、需实施手术的原因。
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